4 / 2018 / vol. 7
Kosmetologia Estetyczna
408
N
artykuł naukowy
dermatologia
Patofizjologia powstawania blizn
Blizna (
cicatrix
) to zmiana na skórze, powstała w wyniku pro-
cesu gojenia ran w następstwie urazu mechanicznego, ter-
micznego lub chemicznego. Blizny mogą powstawać także po
ustąpieniu stanów zapalnych skóry, np. jako powikłanie trą-
dziku [1, 11-13].
Uszkodzenie skóry uruchamia kaskadę biologicznych proce-
sów naprawczych. Mają one na celu odbudowę skóry, poprzez
przywrócenie jej fizjologicznych właściwości decydujących
o jej integralności [11]. Ubytek, który powstaje przez przerwa-
nie anatomicznej ciągłości skóry, zostaje zastąpiony nową, bo-
gato unaczynioną tkanką ziarninującą. Tkanka ta ma liczne
włokna kolagenu, które początkowo ułożone są przypadkowo,
a następnie w sposób uporządkowany [3]. Z czasem uszkodzo-
na skóra ulega bliznowaceniu i zastępowana jest tkanką łącz-
ną włóknistą. Dlatego też powstała blizna różni się wyraźnie
od otaczającej ją skóry strukturą, kolorem, brakiem owłosienia,
ale także elastycznością, wytrzymałością oraz odpornością na
promieniowanie ultrafioletowe [14].
Proces tworzenia się blizny jest częścią procesu gojenia się
rany, który przebiega w trzech następujących po sobie etapach:
•
faza zapalna;
•
faza proliferacyjna;
•
faza dojrzewania [3].
Bezpośrednio po przerwaniu ciągłości skóry zachodzi szereg
procesów, których celem jest uzyskanie hemostazy. Dochodzi
do zlepiania się płytek krwi, aktywacji układu krzepnięcia oraz
powstania bogatego w fibrynę skrzepu. Przylegające trombocy-
ty wokół uszkodzonej ściany naczynia krwionośnego wchodzą
w kontakt z kolagenem, który odpowiada za ich pobudzenie
i agregacje. Dochodzi do obkurczenia naczyń krwionośnych,
poprzez miejscowe uwalniane tromboksanu A2, prostaglandy-
ny 2
α
oraz noradrenaliny i adrenaliny. W tym samym czasie
rozpoczyna się wewnątrznaczyniowe formowanie skrzepu. Za-
gregowane płytki krwi wydzielają trombospondynę, czynnik
von Willebranda, a także fibronektyny oraz fibrynogen, które
pobudzają proces krzepnięcia krwi. Skutkuje to wytworzeniem
czopu hemostatycznego i zatrzymaniem krwawienia. Po agre-
gacji płytki krwi ulegają degranulacji, uwalniając z ziarnistości
prostaglandyny, serotoninę oraz histaminę. Ponadto dochodzi
do uwolnienia cytokin, takich jak: czynnik wzrostu nabłonka,
płytkowy czynnik wzrostu, czynnik wzrostu śródbłonka na-
czyniowego oraz transformujący czynnik wzrostu
α
i
β
. Ważną
rolę w procesie gojenia ran pełnią płytkowy czynnik wzrostu
PDGF (
platelet-derived growth factor
) oraz transformujący czyn-
nik wzrostu TGF
β
(
transforming growth factor
β
). Wykazują
one aktywność chemotaktyczną oraz stymulują mitogenezę dla
krwinek białych i fibroblastów [15].
Faza zapalna rozpoczyna się w ciągu pierwszych 6 godzin
od uszkodzenia skóry i trwa przez kolejne 48-72 godziny. Pod
wpływem działania histaminy, kinin, leukotrienów oraz prosta-
glandyn dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych oraz
zwiększenia ich przepuszczalności. Tworzy się wysięk, widocz-
ne jest zaczerwienienie i obrzęk skóry. Następnie pod wpływem
chemotaksyn, takich jak: TGF
β
, PDGF, leukotrienu B
4,
fibronek-
tyny, oraz czynnika aktywującego płytki PAF (
platelet-activating
factor
), dochodzi do migracji leukocytów w obszar objęty zapa-
leniem. Początkowo dominującą grupę krwinek białych w miej-
scu urazu stanowią granulocyty obojętnochłonne. Poprzez ich
właściwości fagocytarne oraz uwalnianie enzymów proteoli-
tycznych dochodzi do oczyszczenia rany, wskutek niszczenia
patogennych bakterii i innych drobnoustrojów. Dochodzi także
do rozkładu fibryny oraz tkanek martwiczych. W drugiej dobie
od uszkodzenia skóry wzmaga się napływ monocytów, które
sukcesywnie zastępują granulocyty obojętnochłonne wmiejscu
objętym procesem zapalnym. Monocyty po opuszczeniu naczyń
krwionośnych i wskutek kontaktu z substancją międzykomór-
kową ulegają przekształceniu w makrofagi. Te natomiast fago-
cytują drobnoustroje i oczyszczają ranę. Pobudzone makrofagi
wytwarzają szereg cytokin, m.in. PDGF, TGF
α
i
β
, interleukinę
1, a także, insulinopodobny czynnik wzrostu, czynnik wzrostu
fibroblastów, czynnik martwicy nowotworów TNF-
α
(
tumor
necrosis factor
) oraz czynnik wzrostu nabłonka EGF (
Epidermal
Growth Factor
). Cytokiny te pobudzają krwinki białe i fibroblasty,
a także stymulują późniejszy proces naskórkowania i tworzenia
się nowych naczyń krwionośnych [15].
Kolejna faza w procesie gojenia się ran to okres proliferacji
komórkowej [16]. Etap ten polega na napływie fibroblastów, po-
budzonych przez cytokiny, takie jak: PDGF, EGF, TGF
β
, FGF,
oraz na produkcji kolagenu i tworzeniu ziarniny. Ziarnina,
która wypełnia ubytek skóry po jej uszkodzeniu, zawiera bo-
gatą sień naczyń włosowatych oraz krwinki białe, fibroblasty
i miofibroblasty, będące składnikami substancji pozakomórko-
wej ECM (
Extra Cellular Matrix
) [15].
Ważnymi składnikami substancji pozakomórkowej są kola-
gen oraz kwas hialuronowy [17]. Ponadto istotnymi składnikami
są także glikozaminoglikany, proteoglikany, fibronektyna i ela-
styna, które niezbędne są do migracji keratynocytów z brzegów
rany, jej naskórkowania i tworzenia blizny [15, 16]. Fibroblasty
odpowiedzialne są za proces syntezy kolagenu, który rozpo-
czyna się między trzecim a piątym dniem od zranienia i trwa
przez kilka następnych tygodni. Początkowo produkowany jest
głównie słabszy kolagen typu III, który z czasem zastępowany
jest przez silniejszy kolagen typu I [15]. Wielkocząsteczkowy
kwas hialuronowy wzmaga syntezę kolagenu typu III, nato-
miast w postaci drobnocząsteczkowej nasila ekspresję kolagenu
typu I [17]. Najbardziej intensywna synteza kolagenu zachodzi
dokładnie między 14. a 28. dniem od urazu, a następnie w wy-
niku wzmożonej aktywności enzymatycznej metaloproteinaz
macierzy pozakomórkowej zmniejsza się [15].
W czasie produkcji ziarniny, w ranie odbywa się także pro-
ces epitelializacji, czyli naskórkowania oraz neowaskularyza-
cji, czyli tworzenia nowych naczyń krwionośnych. Podczas
etapu epitelializacji keratynocyty migrują z obwodu rany do
jej wnętrza, wykorzystując jako podłoże utworzoną ziarninę.
