< Previous1 / 2020 / vol. 9 Kosmetologia Estetyczna 39 PREZENTACJA KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA P TIME TO RECOVER PROGRAM REGENERACJI SKÓRY PO ZABIEGACH Z ZAKRESU KOSMETOLOGII MEDYCZNEJ Autorski program TIME TO RECOVER powstał w celu regeneracji i wspomagania procesu gojenia skóry po zabiegach z zakresu kosmetologii medycznej. Skóra ma niezwykłą zdolność do naprawy i kompensacji „urazów” wywoływanych podczas procedur zabiegowych. Przykładem jest proces gojenia się ran. Większość technik stosowanych w kosmetologii estetycznej, takich jak: peelingi chemiczne, mezoterapia igłowa, mikroigłowa, laseroterapia itd., polega na kontrolowanym uszkodzeniu „złej skóry” w nadziei, że proces gojenia rany zastąpi skórę uszkodzoną nową, o lepszym wyglądzie i funkcji. Dochodzi wówczas do uwolnienia licznych przekaźników chemicznych (cytokin i innych mediatorów), które aktywują lub przyciągają do uszkodzonego obszaru komórki gojące ranę. Pierwszy etap rozpoczyna się wraz z wydzielaniem czynników wzrostu pochodzenia płytkowego i kaskadą tworzenia nowych komórek naskórka oraz chemotaksją fibroblastów i pobudzeniem produkcji składników macierzy międzykomórkowej. Uzyskanie optymalnych wyników terapii zależy jednak nie tylko od techniki wykonania samej procedury, ale także od przygotowania skóry oraz odpowiedniej pielęgnacji po zabiegu, w trakcie procesu gojenia. MASKA BIOCELULOZOWA Sterylna maska biocelulozowa o trójwymiarowej nanostrukturze, zapewniająca jednocześnie spek- takularny efekt „drugiej skóry”. Wytwarzana biotechnologicznie za pomocą fermentacji w mleku kokosowym, zapewnia chłodzący efekt „kostek lodu” oraz natych- miastowe łagodzenie podrażnień. PŁAT KOLAGENOWY Advanced CryoSafe™ Method to zaawansowana technologia wy- twarzania płatów kolagenowych na drodze procesu kriogeniczne- go, czyli suszenia i oczyszczania w bardzo niskich temperaturach, bez wykorzystania substancji chemicznie sieciujących kolagen. Płaty kolagenowe nie zawierają chemicznych czynników, konser- wantów i olejków zapachowych. MASKA HYDROŻELOWA Baza hydrożelu oparta jest na ka- ragenach, naturalnych polisacha- rydach, pozyskiwanych z czerwo- nej algi Chondrus Crispus (mech irlandzki). Hydrożel został dodat- kowo wzbogacony o kwas hialuro- nowy, pantenol i Hyalurosmooth™ – polisacharydy, otrzymywane z nasion indyjskiej rośliny sennej (Cassia angustifolia). Substancje te wspomagają naturalną zdolność do regeneracji skóry. OPATRUNEK W KREMIE Skin Resurfacing Balm, Rich Reco- very Cream oraz Calming Sensiti- ve Cream to preparaty o właściwo- ściach kojących i odżywczych. Nie tylko regenerują barierę naskór- kową, ale także eliminują odczucie dyskomfortu, zmniejszają świąd i złuszczanie. MASKI KREMOWE – TEAM RATUNKOWY Soothing Face Mask oraz Rejuve- nating Mask to najbardziej efek- tywny duet ratunkowy. Dzięki uni- kalnemu połączeniu składników aktywnych, maski minimalizują podrażnienia po zabiegu, zmniej- szają zaczerwienienie i przynoszą natychmiastowe ukojenie. OCHRONA SPF Punkt obowiązkowy po każdej procedurze zabiegowej to aplika- cja beztłuszczowego koncentratu Face Guard Advanced SPF 30, za- pewniającego ochronę przeciwko powstawaniu przebarwień poza- palnych. Aleksandra Czarnota kosmetolog, główny szkole- niowiec i specjalistka ds. segmentu kosmetyki pro- fesjonalnej marki Janssen Cosmetics. Autorka progra- mów szkoleniowych z zakresu kosmetologii estetycznej i pie- lęgnacyjnej oraz procedur der- mokosmetycznych. Ekspertka ds. kosmetologii anti-aging, ze szczególnym uwzględnieniem mechanizmów starzenia się skóry, strategii zapobiegania temu procesowi oraz manu- alnych terapii i programów zabiegowych stymulujących i regenerujących skórę. Trenerka Międzynarodowej Konfederacji CIBTAC (Confe- deration International Beauty Therapy and Cosmetology). Autorka specjalistycznych artykułów w profesjonalnych czasopismach branżowych Janssen Cosmetics Polska ul. Krośnieńska 17/2L 35-505 Rzeszów T: +48 17 740 15 10 E: W: (ré)hydrater PHYTOMER, PIĘKNO Z MORZA | w salonach i spa | www .phytomer.pl W salonach kosmetycznych i spa Phytomer, przyjemność zabiegu łączy się z dobroczynnymi właściwościami intensywnie nawilżającej profesjonalnej pielęgnacji, Unikalny krem z organiczną algą przywróci skórze objętość, blask i naturalne piękno. Hydra Originel Bestsellerowy krem wypełniający, gaszący pragnienie 1 / 2020 / vol. 9 Kosmetologia Estetyczna 41 PREZENTACJA KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA P Dystrybucja w Polsce: B&M Professional M: +48 618 329 107 E: W: Mój dziadek uważał, że każdy powinien mieć szansę doświadczyć ożywczych właściwości morza, niezależnie od miejsca zamieszkania. Dlatego wraz z marką Phytomer zabrał morze do miasta. Pragnął, aby stosowanie produktów i zabiegów Phytomer było tak uzdrawiające, jak pływanie w oceanie, i tak orzeźwiające, jak świeża morska bryza. MATHILDE GÉDOUIN-LAGARDE dyrektor marketingu i wnuczka założyciela ANTOINE GÉDOUIN CEO Phytomer Certyfikat Ecovadis, przyznany ifirmie Phytomer za społeczną odpowiedzialność biznesu oraz zaangażowanie w zrównoważony rozwój i ochronę środowiska. Wszystko zaczęło się we francuskiej Bretanii w Saint-Malo w 1972 r., kie- dy zafascynowany środowiskiem morskim Jean Gédouin szukał lekarstwa na swoje dolegliwości. W latach 70., gdy zaczął cierpieć na nawracającą dnę moczanową, instynktownie zwrócił się ku swo- jej pasji, czyli morzu. Sam przepisał sobie szklankę wody morskiej, jako remedium na bóle, które wkrótce ustąpiły. Od tego czasu zajął się lecz- niczą mocą morza i poszukiwaniami metod na dzielenie się nią z innymi, a pielęgnacja oparta na bogactwie mórz i oceanów stała źródłem ener- gii, harmonii, naturalnego piękna oraz doskonałego samopoczucia każdego klienta marki Phytomer. Dzisiaj produkty marki Phy- tomer są dostępne w 80 krajach i około 10 000 salonach urody i SPA luksusowych hoteli, w tym również tych najbardziej presti- żowych, jak: Hilton, Sheraton, Marriott, Ritz-Carlton. LIOFILIZOWANA WODA MORSKA W tym czasie talasoterapia we Francji dopiero raczkowała i spro- wadzała się głównie do kąpieli morskich. Jako wizjoner i inno- wator, Jean Gédouin rozpoczął współpracę z centrami talasotera- pii, proponując im swoje pomysły na zabiegi, początkowo wyłącz- nie lecznicze, później również pielęgnacyjne. Jego pierwszymi produktami marki Phytomer były liofilizowane algi oraz Oligomer® – liofilizowana woda morska, do dzisiaj składnik większości pro- duktów marki. MORSKA BIOTECHNOLOGIA Tym, co sprawia, że Phytomer jest wyjątkowy, jest naukowe podej- ście do morza i skóry. Na początku XXI wieku Phytomer stał się pio- nierem w dziedzinie biotechnolo- gii morskiej. Naukowcy Phytomer badają środowisko morskie i two- rzą rozwiązania kosmetycznej przyszłości. Opanowała do per- fekcji proces uprawy mikroorgani- zmów i roślin morskich, z których pozyskuje się unikalne, w stu pro- centach naturalne składniki ak- tywne. Pochodzą z upraw w chro- nionej strefie otwartego morza oraz z laboratoriów, w których są hodowane. A wszystko to w celu zachowania zasobów naturalnych i zminimalizowania wpływu na środowisko. Pozyskiwanie skład- ników aktywnych oraz produkcja odbywają się bez użycia rozpusz- czalników i innych chemikaliów, za to z wykorzystaniem odnawial- nych źródeł energii. Phytomer oferuje dziś 250 produktów, 25 profesjonalnych protokołów zabiegowych, w tym przygotowaną ze szczególną troską pielęgnację skóry męskiej. Wszystkie zabiegi bazują na niezwykłej mocy dotyku i tech- nikach manualnych. Starannie opracowane holistyczne rytuały przynoszą natychmiastowy i trwały relaks. Poddanie się im to niezapomniane doświadczenie, porównywalne z wakacjami nad morzem i całkowitą odnową fizyczną, psychiczną i duchową. Od blisko 50 lat zafascynowany morzem Phytomer wykorzystuje jego dary do pielęgnacji skóry, skutecznie odkrywając nasze naturalne i pełne życia piękno. Ta selektywna, profesjonalna, prestiżowa marka podbija świat i serca klientów. Z MORZA DLA SKÓRY Naukowcy Phytomer są pierw- szymi na świecie, którzy odtwa- rzają morze w laboratorium, aby zwiększyć jego moc dla skóry. Tworzą wysokiej jakości ekolo- gicznie formuły, kontrolując każ- dy krok produkcji – od odkrycia składnika aktywnego do powsta- nia wyrobu końcowego.Zabiegi podologiczne (pedicure klasyczny, peeling, masażstóp) • przyśpiesza regenerację •posiada właściwości antyseptyczne •wykazuje działaniebakteriobójczeiprzeciwgrzybiczne • działa przeciwzapalne • neutralizuje nieprzyjemne zapachy PREPARATY NA BAZIE CZYSTEGO SREBRA DLA GABINETÓW I SALONÓW KOSMETYCZNYCH Natura Medica Zdrowie i Uroda ul. Skłodowskiej- Curie 87E 87-100 Toruń, Poland tel: +48 888 669 666 @: info@naturamedica.pl www.naturamedica.pl Masaż (klasyczny, leczniczy, sportowy, tajski, lomi lomi, manualny drenaż limfatyczny) • posiada właściwości antyseptyczne • ogranicza potliwość • nie wysusza skóry Zabiegi estetyczne (botoks, mezoterapia igłowa, nici liftingujące, powiększanie ust, wypełnianie zmarszczek, lifting wolumetryczny) • przyspiesza gojenie • działa łagodząco • łagodzi stany zapalne • zmniejsza zaczerwienienia i opuchliznę • zabezpiecza skórę po zabiegu • nie wysusza skóry Zabiegi kosmetyczne - depilacja (laserowa, woskiem, depilatorem, maszynką jednorazową, kremem) - manicure (naturalny, hybrydowy, pielęgnacja rąk) • przyspiesza gojenie i przywraca skórę do równowagi • niweluje powstawanie krostek • działa łagodząco • łagodzi stany zapalne • zmniejsza zaczerwienienie, pieczenie i opuchliznę • redukuje swędzenie • zabezpiecza skórę po zabiegu • działanie bakteriobójcze i przeciwgrzybiczne Kosmetyczna Woda Srebrna (100, 250 ml)1 / 2020 / vol. 9 Kosmetologia Estetyczna 43 N ARTYKUŁ NAUKOWY ZDROWIE Erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa indukowana chemioterapią. Rekomendacje dla postępowania kosmetologicznego Hand-plantar erythrodysesthesia induced by chemotherapy. Recommendations for cosmetology procedures otrzymano / received 15.01.2020 poprawiono / corrected 02.02.2020 zaakceptowano / accepted 11.02.2020 Joanna Klonowska 1 Michał Wiciński 2 1. Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18 02-366 Warszawa M: +48 518 155 303 2. Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. Jagiellońska 15 85-067 Bydgoszcz » 44 ABSTRACT Palmar-plantar erythrodysaesthesia, also referred to as hand-foot syndrome or hand-foot skin reaction, is a skin complication in patients receiving certain oncological drugs. It often prevents normal daily activities, worsens the patient’s quality of life and often limits the chances of successful treatment. There are several approaches to alleviating the symptoms of this complication. The aim of the article was to systematize and pre- sent information on palmar-plantar erythrodysaesthe- sia, its prevention and conservative management in its course recommended in cosmetology procedures. The implementation of appropriate management re- duces the risk of skin complications and prevents the progression of emerging lesions. Keywords: palmar plantar erythrodysesthesia (PPE), hand-foot syndrome (HFS), hand and foot skin reaction (HFSR), prevention, conservative treatment, care, cosmetology STRESZCZENIE Erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa, okre- ślana także zespołem ręka-stopa lub reakcją skóry dłoni i stóp, jest powikłaniem skórnym u pacjentów otrzymujących niektóre leki onkologiczne. Często uniemożliwia normalną codzienną aktywność, po- garsza jakość życia pacjenta i często ogranicza szan- se na skuteczne leczenie. Istnieje kilka podejść do łagodzenia objawów tego powikłania. Celem artykułu było usystematyzowanie i przed- stawienie informacji na temat erytrodyzestezji dłoniowo-podeszwowej, profilaktyki oraz postępo- wania zachowawczego w jej przebiegu, rekomendo- wanego w postępowaniu kosmetologicznym. Wdrożenie odpowiedniego postępowania zmniej- sza ryzyko wystąpienia powikłań skórnych oraz za- pobiega progresji pojawiających się zmian. Słowa kluczowe: erytrodyzestezja dłoniowo- podeszwowa (PPE), zespół ręka-stopa (HFS), reakcja skóry dłoni i stóp (HFSR), profilaktyka, leczenie zachowawcze, pielęgnacja, postępowanie kosmetologiczne WSTĘP Erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa (PPE pal- mar-plantar erythrodysesthesia) jest ograniczoną reakcją skórną zlokalizowaną na dłoniach i/lub podeszwach stóp. Występuje jako toksyczny efekt uboczny zastosowania niektórych rodzajów leków w leczeniu nowotworów, powszechnie znaną jako zespół ręka-stopa / zespół dłoniowo-podeszwowy (HFS hand-foot syndrome) – gdy jest związana z kla- syczną chemioterapią lub reakcją skóry dłoni i stóp/ skórna reakcja ręka-stopa (HFSR hand-foot skin re- action) – gdy występuje w połączeniu z niektórymi lekami celowanymi molekularnie. Charakteryzuje się uczuciem nadwrażliwości i mrowienia postę- pującym do silnego bólu i tkliwości ze zmianami rumieniowymi, obrzękiem, pęcherzami i hiperke- ratozą, zlokalizowanymi głównie na dłoniach i po- deszwach. Nigdy nie zagraża życiu, ale może zakłó- cać codzienną aktywność życiową [1-5]. PODOBIEŃSTWA I RÓŻNICE MIĘDZY HFS I HFSR Toksyczność skóry związana z terapią przeciw- nowotworową cytostatykami w postaci PPE jest istotną kwestią w praktyce onkologicznej. Kilka 1 / 2020 / vol. 9 Kosmetologia Estetyczna 44 N ARTYKUŁ NAUKOWY ZDROWIE nowych leków cytotoksycznych w postaci inhibitorów multi- kinazy (MKI), takich jak sorafenib, sunitynib, aksytynib, re- gorafenib i inhibitory BRAF (dabrafenib, wemurafenib) wiąże się z toksycznością skóry znaną jako reakcja skóry dłoni i stóp (HFSR) [6-8]. HFSR histopatologicznie i klinicznie jest często określana jako odmienny wariant bardziej znanego zespołu dłoniowo-podeszwowego (HFS) występującego po podaniu starszych leków chemioterapeutycznych, takich jak 5-fluoro- uracyl, kapecytabina lub doksorubicyna [1, 9-13]. Cechy kli- niczne HFS i HFSR, takie jak obustronne występowanie, loka- lizacja dłoniowo-podeszwowa, tkliwość i ból występują w obu przypadkach, jednak HFS jest bardziej rozproszone, a HFSR jest zlokalizowane w punktach nacisku i obejmuje stany ta- kie jak hiperkeratoza zapalna. HFS i HFSR mogą występować jednocześnie, gdy starsze środki chemioterapeutyczne są sto- sowane w połączeniu z terapią celowaną molekularnie [14, 15]. Jak wspomniano wcześniej zbieżności między HFS i HFSR po- legają na podobnej lokalizacji zmian, bolesności oraz ustępowaniu po przerwaniu leczenia. Niemniej jednak obraz kliniczny HFSR jest różny od HFS i cechuje się przede wszystkim dobrze odgra- niczonymi obszarami nadmiernego rogowacenia powstającymi na rumieniowym, zapalnym podłożu. Nierzadko nawarstwienia naskórka są bardzo grube, co powoduje ból i utrudnia chodzenie oraz codzienną aktywność. W cięższych przypadkach, w miej- scach powtarzalnie narażonych na ucisk mogą powstawać bole- sne pęcherze [1, 16, 17]. Najistotniejsze różnice w obrazie klinicz- nym między HFS i HFSR przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1 Różnice między HFS i HFSR ObjawyHFSHFSR RumieńXX ObrzękX PęcherzeXX ZłuszczanieX Wpływ na powierzchnie dłoni i podeszewXX Wpływ na obszary bezciśnieniowe dłoni i podeszew (opuszki palców, boczne części stopy, skóra wokół odbytu) X Hiperkeratotyczne modzeleX Źródło: [1, 2] MECHANIZM PATOFIZJOLOGICZNY Dokładny mechanizm który prowadzi do pojawienia się PPE związanego z podawaniem pewnych leków przeciwnowotwo- rowych, nie jest jeszcze znany. Badacze wysunęli kilka teorii dotyczących jego powstawania, jednak wskazują, iż konieczne są dalsze badania, aby określić pełną patofizjologię i patobiolo- gię tego powszechnie występującego niepożądanego skórnego powikłania chemioterapii. Ponieważ stan ten dotyka przede wszystkim dłoni i po- deszew stóp, naukowcy postulują, że PPE jest spowodowany gromadzeniem się leku w ekrynowych gruczołach potowych rąk i stóp, powodując charakterystyczne uszkodzenia w tych obszarach wynikające z toksyczności podawanego leku [2]. Zaobserwowano to np. w przypadku m.in. pegylowanej liposo- malnej formy doksorubicyny (PLD pegylated liposomal form of doxorubicin), która gromadzi się w większych ilościach w ekry- nowych gruczołach potowych, zlokalizowanych głównie na dłoniach i podeszwach stóp oraz ekrynowym pocie, co może tłumaczyć częste umiejscowienie zmian skórnych w tym ob- szarze [9, 18]. Wskazuje się także, że indywidualna tendencja do nadmiernego pocenia się rąk i stóp może przyczyniać się do występowania i nasilania zmian [19]. Niektórzy badacze postulują, że cytostatyki wydostają się z naczyń włosowatych w głębszych warstwach skóry z po- wodu lokalnego urazu związanego codziennymi czynnościa- mi, co może wyjaśniać występowanie zmian także w innych obszarach ciała, takich jak okolice pachowe, pachwinowe i krzyżowe [20]. Biorąc pod uwagę typowe ich umiejscowie- nie, przypuszcza się zatem, że na skutek działania czynników mechanicznych, takich jak tarcie, nacisk czy wysoka tempera- tura, dochodzi do uszkodzeń drobnych naczyń krwionośnych. Wymaga to ciągłej aktywacji procesów naprawczych, w któ- re zaangażowane są śródbłonkowe czynniki wzrostu (VEGF vascular endothelial growth factor) oraz płytkopochodny czyn- nik wzrostu (PDGF platelet-derived growth factor). Np. sunity- nib hamuje kinazy VEGFR-2 oraz PDGFR-β, które wykazują największą spośród innych podtypów receptorów ekspresję w naczyniach włosowatych. Hamowanie tych kinaz zaburza procesy odbudowy komórek nabłonka, co klinicznie przejawia się obrzękiem, stanem zapalnym, rumieniem, powstawaniem pęcherzy, a nawet martwicą [11, 21-24]. Inny raport opisuje mechanizm w którym HFS jest konse- kwencją reakcji zapalnej, która może wynikać z nadekspresji enzymu COX-2, prekursora prostacykliny, ulegającemu eks- presji w zapaleniu. Naukowcy zauważyli, że poziom COX-2 po podaniu chemioterapii znacznie się podnosi, co może prowa- dzić do reakcji zapalnej typu COX [25]. W przypadku leczenia skojarzonymi inhibitorami MEK i BRAF – chociaż daje ono wysokie odsetki odpowiedzi przy mniejszej toksyczności skórnej terapii – występowa- nie zmian skórnych o typie HFSR tłumaczone jest teorią o paradoksalnym pobudzeniu szlaku CRAF w keratynocy- tach pod wpływem terapii [56]. OBJAWY KLINICZNE Pierwsze objawy pojawiają się po kilku-kilkunastu dniach po rozpoczęciu chemioterapii na dłoniach i/lub podeszwach stóp. Pacjenci zwykle najpierw zauważają nieprzyjemne zaburzenia czucia (tzw. czucie opaczne typu dyzestezji lub parestezji) charakteryzujące się upośledzeniem wrażliwości, zwłaszcza na dotyk, mrowieniem i drętwieniem. Odczuwają wyraźną zmianę temperatury skóry (uczucie silnego gorąca), bądź też „przebiegnięcia prądu” na dłoniach i podeszwach stóp. Zmiany te mogą postępować i nasilać się w ciągu ko- lejnych dni i tygodni prowadząc do palącego bólu, dobrze zdefiniowanego symetrycznego rumienia (szczególnie na 1 / 2020 / vol. 9 Kosmetologia Estetyczna 45 N ARTYKUŁ NAUKOWY ZDROWIE poduszkach dystalnych paliczków) i obrzęku, czasami z de- likatnym złuszczaniem, powstawania pęcherzy, bolesnych pęknięć skóry oraz głębokich owrzodzeń na rękach i stopach. Rodzaj i tempo występowania objawów jest uzależnione od schematu podjętego leczenia [11, 12, 21-28]. PPE (HFS/HFSR) może zatem przejść od łagodnych przez umiarkowane do ciężkich objawów: • rumień, • drętwienie, • mrowienie, • czułość (nadwrażliwość na dotyk), • pogrubienie skóry, • jaskrawe zaczerwienienie (symetryczne i ostro oddzielone od niezmienionej skóry), • palący, silny ból, • obrzęk, • łuszczenie się skóry, • rozpadliny, pęcherze, nadżerki, owrzodzenia, • utrata odcisków palców (jako możliwy wynik złuszczania/ łuszczenia się skóry po niektórych lekach) [11, 12, 21-28]. OBJAWY HISTOLOGICZNE Badanie histologiczne zmienionej skóry ujawnia zmiany w ke- ratynocytach: parakeratozę (parakeratosis) – czyli patologicz- ne rogowacenie polegające na obecności jąder komórkowych w komórkach warstwy rogowej naskórka, gdzie fizjologicznie komórki te są pozbawione jąder oraz dyskeratozę (dyskerato- sis) – czyli w warstwach poniżej warstwy rogowej naskórka, w których fizjologicznie rogowacenie nie występuje. W naskórku obser- wuje się także rozproszone obszary martwicze: • liczne keratynocyty nekrotyczne (nekroza, necrosis – ciąg zmian morfologicznych zachodzących po śmierci komórki); • liczne keratynocyty pyknotyczne (pyknoza, pyknosis – zmiany degeneracyjne jądra komórkowego polegające na przemianie chromatyny w nieregularną zbitą masę, hydro- lizowaną przez cytoplazmatyczne enzymy, następstwem tego jest degeneracja komórki); • łagodna gąbczastość – obrzęk międzykomórkowy. Obserwuje się również ogniskowe zwyrodnienie wakuolo- we warstwy podstawnej. Błona podstawna jest nienaruszo- na i nie ma uszkodzeń gruczołów ani przewodów potowych. W skórze właściwej widoczne są złogi melaniny, rozszerzo- ne naczynia krwionośne i okołonaczyniowy naciek limfo- cytarny – obrzęk brodawkowaty [14]. Tabela 2 Wybrane badania kliniczne dotyczące metod zapobiegania i minimalizowania HFS/HFSR AutorOpis badaniaWynik badaniaRekomendacje Lopez i inni, 1999 [31]DMSO podawano miejscowo dwóm pacjentom poddawanym chemioterapii z doksorubicyną liposomalną, u których rozwinęło się PPE stopnia 3. Po podaniu miejscowego DMSO 4 razy dziennie przez 14 dni, PPE ustąpiło w ciągu 1-3 tygodni. Sugeruje się w przyszłości przeprowadzenie badania na większej próbie w celu udowodnienia skuteczności terapeutycznej. Leuman i inni, 2001 [32]W badaniu retrospektywnym oceniano 3 grupy pacjentów: przyjmujący tylko kapecytabinę; leczenie poprzedzone profilaktyką pirydoksynową; leczenie z równoległą terapią pirydoksyną w celu złagodzenia skutków HFS. Pacjenci, którzy przyjmowali > 200 mg/d pirydoksyny mieli łagodniejsze objawy HFS w porównaniu do tych pacjentów, którzy otrzymali mniejszą dawkę. Pacjenci mogą potrzebować wyższych dawek pirydoksyny, żeby złagodzić objawy HFS. Cin i inni, 2001 [33]13 pacjentów z HFS zastosowało „Bag Balm” (emolienty) w badaniu bez użycia grupy kontrolnej. 12 z 13 pacjentów zgłosiło poprawę po zastosowaniu „Bag Balm”. 55% mogło kontynuować chemoterapię bez opóźniania lub redukowania dawek. Potwierdzenie skuteczności wymaga przeprowadzenia badania z dużą grupą placebo-kontrolną. Karo i inni, 2006 [34]Grupa pięciu pacjentek z MBC leczona docetakselem i kapecytabiną: wszystkie pacjentki z 2-3 stopniem PPE. Podano witaminę E w dawce 300 mg/d bez redukowania dawek związanych z terapią. Po jednym tygodniu symptomy związane z PPE zaczęły zanikać. Można rozważać witaminę E jako lek prewencyjny o działaniu związanym z PPE. Lee i inni, 2007 [35]Prospektywne, randomizowane badanie, z grupą placebo- kontrolną (N=360), pirydoksyna (witamina B6) podana w celu prewencji przed HFS/PPE. Pirydoksyna nie była skuteczna w zapobieganiu HFS związanym z leczeniem kapecytabiną. Brak klinicznych korzyści podawania pirydoksyny jako środka zapobiegającego HFS. Yamamoto i inni, 2008 [36] Pacjentów przyjmujących kapecytabinę obserwowano pod kątem HFS. Zidentyfikowano 42 przypadki poziomu 2 HFS. Wszyscy pacjenci przyjmowali witaminę E podczas chemioterapii. Zmniejszenie złuszczania i bólu oraz poprawa komfortu życia wszystkich pacjentów. Zmniejszyły się objawy neurotyczności. Wszyscy pacjenci byli w stanie ukończyć chemioterapię bez przerw lub opóźnień, u 38/42 pacjentów HFS nie rozwinęło się, a czterech miało toksyczność stopnia 1. Można przypuszczać, że witamina E zapobiegła przerwaniu terapii i pozwoliła utrzymać zaplanowany poziom dawki leku. Wolf i inni, 2010 [37]Podawano 2 razy dziennie przez 36 dni miejscowo środek keratolityczny na bazie mocznika i kwasu mlekowego u 137 pacjentów z HFS leczonych kapecytabiną. Porównano z grupą placebo-kontrolną. Odsetek pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi wynikami HFS nie różnił się między grupami. Dane nie potwierdzają skuteczności badanego kremu. Hofheinz i inni, 2015 [38] Iwase i inni, 2016 [39] Przebadano skuteczność zapobiegania HFS u pacjentów przyjmujących kapecytabinę. Przez 6 tygodni na grupie 152 pacjentów porównano nową maść zawierającą kompleks antyoksydacyjny z kremem mocznikowym. Krem z mocznikiem wykazał większą skuteczność w zapobieganiu HFS niż krem z antyutleniaczami. Brak klinicznych korzyści z używania kremu z antyoksydantami. Skróty: DMSO – sulfotlenek dimetylu, MBC – przerzutowy rak piersi Źródło: [31-39]1 / 2020 / vol. 9 Kosmetologia Estetyczna 46 N ARTYKUŁ NAUKOWY ZDROWIE LOKALIZACJA ZMIAN Jak wspomniano wcześniej PPE (HFS/HFSR) w większości przypadków jest ograniczony do rąk i/lub stóp. Ręce są zwy- kle bardziej dotknięte niż stopy lub mogą być jedynym zajętym obszarem. Początkowo zmiany dotyczą dłoni i podeszew stóp. Zaburzenia czucia, rumień, złuszczanie skóry i rany mogą pojawić się w innych obszarach ciała, zwłaszcza tych nara- żonych na ciśnienie, tarcie lub podwyższoną temperaturę, jak pachwiny [20]. Zmiany te mogą się również pojawić na poślad- kach, sromie lub mosznie [30]. WYSTĘPOWANIE Różne źródła podają, że PPE (HFS/HFSR) występuje u 6-64% pacjentów leczonych różnymi schematami chemioterapii, w większości przypadków z mniej poważnymi stopniami i w około 5% ciężkim stopniem nasilenia. Wydaje się, że po- czątek wystąpienia i ciężkość PPE zależą głównie od rodzaju leku i jego dawki (szczytowe stężenie leku w osoczu, całkowita dawka skumulowana, schemat podawania) [23, 24, 27]. Zapobieganie i minimalizowanie objawów PPE (HFS/HFSR) jest częstym i bardzo uciążliwym powikła- niem chemioterapii, które znacząco pogarsza jakość życia pacjenta, czasem wręcz uniemożliwia normalne funkcjono- wanie. Dlatego też podejmowane są liczne próby odnalezienia wspomagającej metody terapeutycznej (oprócz przerwania leczenia i zmniejszenia dawki cytostatyku), która może sku- tecznie zapobiegać wystąpieniu lub łagodzić jego objawy. Nie- stety ciągle brak jest wytycznych dotyczących prewencji oraz leczenia tego zespołu erytrodyzestezji dłoniowo-podeszwo- wej, zarówno indukowanej inhibitorami kinaz tyrozynowych, jak i występującej po klasycznej chemioterapii. Dostępne za- lecenia i rekomendacje powstają w oparciu o doświadczenia klinicystów i opinie ekspertów. Istnieją dane z kilku rando- mizowanych badań klinicznych, które dotyczą zapobiegania i minimalizowania PPE. Niektóre próby oceny skuteczności terapii wspomagających zebrano i opisano w tabeli 2 [31-39]. Lista badanych środków farmakologicznych jest szersza niż przedstawiono w tabeli 2, obejmuje m.in. emolienty, antyoksy- danty, witaminę B6 (pirydoksynę), leki przeciwbólowe i prze- ciwzapalne (takie jak ibuprofen, naproksen, celekoksyb, aceto- minophen, które hamując działanie enzymu COX2 biorącego udział w powstawaniu czynnika odpowiedzialnego za ból i stan zapalny, miałyby łagodzić objawy PPE), kortykosteroidy, dieme- tylosulfotlenek. Chociaż skuteczność tych substancji w zapobie- ganiu zmianom nie została potwierdzona w randomizowanych badaniach klinicznych, i nie zastąpi modyfikacji dawki cytosta- tyku, niektórzy autorzy sugerują zastosowanie profilaktycznej lub terapeutycznej ich suplementacji (szczególnie pirydoksyny) w celu zapobiegania lub minimalizowania PPE [18]. Biorąc pod uwagę wszelkie rekomendacje płynące z badań na- ukowych, leczenie objawowe polega na miejscowym stosowa- niu środków nawilżających, zmiękczających, keratolitycznych oraz znieczulających. Zalecane jest także stosowanie prepara- tów zawierających substancje obkurczające naczynia krwiono- śne, takie jak fenylefryna oraz ściągających, jak wyciąg z oczaru wirginijskiego [12]. U pacjentów, u których dochodzi do rozwoju zmian hiperkeratotycznych, martwicy keratynocytów oraz na- cieków zapalnych, istotnym wydaje się być miejscowe stosowa- nie kremu z mocznikiem (10-40%), zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z 0,1% kremem z tazarotenem lub 5% kremem z 5-fluorouracylem [11, 23, 28, 40]. Mocznik działa keratolitycz- nie oraz zmiękczająco, tazaroten zmniejsza proliferację keraty- nocytów, normalizuje ich różnicowanie oraz zmniejsza odczyn zapalny, natomiast 5-fluorouracyl hamuje proliferację komórek w ogniskach hiperkeratotycznych. Nasilenie zmian hiperkera- totycznych pomagają łagodzić także preparaty z kwasem sa- licylowym (5-10%) [41]. Preparaty te powinny być aplikowane 2 razy dziennie, wyłącznie na obszary zmienione chorobowo. W leczeniu stanu zapalnego najbardziej skuteczne są miejscowe glikokortykosteroidy (0,05% propionian klobetazolu) lub ich po- łączenie z 3,5% kwasem salicylowym. Preparaty te nie powinny być jednak stosowane dłużej niż 14 dni, ze względu na ryzyko zaostrzenia zmian [12]. W przypadku silnej wrażliwości i bólu w obrębie zmian, korzystne efekty przynosi stosowanie 2-4% żelu znieczulającego z lidokainą. Silny ból nieustępujący mimo zastosowania terapii miejscowej stanowi wskazanie do wdroże- nia doustnych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ lub leków opioidowych [12, 23, 28]. Leczenie farmakologiczne, za pomo- cą m.in. DMSO (dimetylosulfotlenku), witaminy B6, witaminy E, celexoksybu, jak również doustnych glikokortykosteroidów, może przynosić korzyści, jednak dane na ten temat są wciąż niewystarczające [11, 24, 41]. Ponieważ nie ma skutecznych metod zapobiegania i lecze- nia PPE, dlatego terapeuci są często zmuszeni do wydłużenia odstępu czasu między pulsami chemioterapii i zmniejszenia dawek leku, co często ogranicza możliwość skutecznego le- czenia pacjentów onkologicznych [42]. Przerwanie leczenia lub zmniejszenie dawki chemioterapii, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi modyfikacji dawki, pozostają najważniejszym działaniem w leczeniu PPE. Istotna jest również odpowiednia edukacja pacjentów dotycząca higieny i pielęgnacji dotknię- tych obszarów skóry. Ponieważ PPE może mieć bardzo ciężki przebieg i nieko- rzystnie wpływać na jakość życia pacjentów onkologicz- nych, zakłócając ich zdolność do wykonywania normalnych codziennych czynności, ważne jest, aby pouczyć pacjentów o możliwości wystąpienia zmian – przede wszystkim powinni być świadomi pierwszych objawów. HFS/HFSR jest możliwy do opanowania, ale jeśli nie zostanie wcześnie rozpoznany i pozostanie nieleczony, może szybko postępować i przechodzić z łagodnych reakcji skórnych w bolesny, wyniszczający stan. Wczesna komunikacja z lekarzem lub członkiem personelu pielęgniarskiego pozwoli zidentyfikować i ocenić stopień PPE, umożliwiając interwencje opiekuńcze w celu opanowania jego objawów. Wczesne wdrożenie postępowania terapeutycznego 1 / 2020 / vol. 9 Kosmetologia Estetyczna 47 N ARTYKUŁ NAUKOWY ZDROWIE da szansę na szybkie odwrócenie objawów bez konsekwencji dla funkcjonowania pacjentów. Ponadto lekarz może zmody- fikować schemat leczenia zmniejszając dawkę leku, rzadsze jego dawkowanie lub w ostateczności odstawienie do czasu ustąpienia PPE lub na stałe, jeśli to konieczne, aby zapobiec pogorszeniu stanu pacjenta [1]. Istnieje wiele niefarmakologicznych sposobów radzenia sobie z objawami HFS/HFSR i zapobiegania jego pogorszeniu. Przez pewien czas po leczeniu (około jednego tygodnia po podaniu dożylnym, w miarę możliwości w czasie przyjmowania leków doustnych) ważne jest, aby unikać czynności, które powodują pocieranie skóry dłoni i podeszew, naciskają na dłonie i pode- szwy lub wystawiają je na działanie ciepła. Można to uzyskać modyfikując niektóre normalne codzienne czynności [11, 23, 41]. Strategie niefarmakologicznego zapobiegania/minimalizo- wania PPE obejmują edukację pacjenta w zakresie opieki nad obszarami ciała najbardziej narażonymi na zmiany. Poniższe wskazówki mogą pomóc unikać czynników powodujących nad- mierną ekspozycję rąk i stóp na ciepło, ucisk oraz tarcie (mogą prowadzić do ocieplenia i podrażnienia skóry, rozszerzenia na- czyń krwionośnych i zwiększenia ilości cytostatyku). Zalecenia te mogą także stanowić listę wskazań dla pacjentów rozpoczy- nających chemioterapię lub dotkniętych PPE, będących klienta- mi gabinetów kosmetologicznych [18, 43-55]: • Należy unikać długiego wystawiania rąk i stóp na działanie gorącej wody, szczególnie podczas gorących kąpieli w wan- nie z hydromasażem, natrysków w gorącej wodzie, ręcznego prania i mycia naczyń w gorącej wodzie, pobytu w łaźni pa- rowej – zaleca się chłodzące kąpiele i letnie/chłodne prysz- nice, mycie i pranie w chłodnej wodzie. • Należy unikać silnego, energicznego pocierania skóry pod- czas jej wycierania ręcznikiem – zaleca się delikatne odci- skanie wody materiałem łatwo wchłaniającym wodę. • Nie należy przegrzewać skóry podczas pobytu w saunie czy siedzenia na słońcu – zaleca się przebywanie w chłodnych pomieszczeniach. • Należy unikać silnych detergentów, perfum oraz kosmety- ków zawierających składniki potencjalnie drażniące: alkohol, barwniki, środki zapachowe, konserwanty – zaleca się utrzy- mywać skórę rąk i stóp nawilżoną. Regularnie i często deli- katnie nakładać łagodne, nawilżające kremy do pielęgnacji skóry zawierające emolienty, mocznik, wazelinę lub lanolinę. • Należy unikać tarcia, energicznego masowania lub pocie- rania podczas aplikacji kosmetyków – należy je delikatnie wklepywać. • Należy unikać wytężonej aktywności fizycznej, takiej jak bieganie, aerobik, skakanie, marsz, sporty rakietowe, długie okresy chodzenia. Szczególnie w pierwszych tygodniach chemioterapii zaleca się dużo odpoczynku, siedzenia lub le- żenia podczas którego warto unosić ręce i stopy. • Należy unikać ciasnych ubrań, szczególnie rękawiczek, skarpet, rajstop i pończoch. Zaleca się noszenie luźnej, ba- wełnianej odzieży, szczególnie rękawiczek i skarpetek. • Nie należy chodzić boso. Chodzić w luźnych, dobrze wenty- lowanych, wygodnych butach, w miarę możliwości zakła- dać wygodne kapcie. • Należy unikać używania noży oraz narzędzi, takich jak łopa- ta, śrubokręty, młotki lub narzędzia ogrodnicze (ruch sieka- nia, ściskanie dłoni na twardej powierzchni może powodować nadmierne ciśnienie i tarcie na dłoniach). Zaleca się używa- nia w razie potrzeby rękawic ochronnych, nie gumowych. • Zaleca się stosowanie zimnych okładów lub kąpieli, które mogą być pomocne do łagodzenia objawów, do których moż- na stosować lód, jednak należy pamiętać, aby nie stosować go bezpośrednio na skórę. • Należy unikać spożywania alkoholu. POSTĘPOWANIE ZACHOWAWCZE W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA ZMIAN Bardzo istotnym etapem zapobiegania/leczenia objawów PPE jest ocena stopnia ich nasilenia [1]. Zwykle do klasyfikacji HFS/ HFSR stosuje się dwa systemy klasyfikacji: • Narodowego Insytutu Nowotworów (NCI National Cancer Institute) i • Międzynarodowej Organizacji Zdrowia (WHO World Health Organization). Tabela 3 Klasyfikacja PPE (HFS/HFSR) według kryteriów NCI (National Cancer Institute) vs. WHO (World Health Organization) Stopień wg NCI Definicja wg NCIZmiany kliniczne 1Zmiany skórne bez bóluZaburzenia czucia, drętwienie, mrowienie, bezbolesny obrzęk lub rumień dłoni i/lub podeszew stóp, powodujący dyskomfort nie zakłócający normalnej aktywności 2Zmiany skórne z bólem, nie zakłócające funkcjonowaniaBolesny obrzęk i rumień dłoni i/lub podeszew stóp powodujący dyskomfort wpływający na codzienne czynności 3Zmiany skórne z bólem, zakłócające funkcjonowanieWilgotne łuszczenie, owrzodzenie, powstawanie pęcherzy, silny ból rąk i/lub stóp, powodujący silny dyskomfort uniemożliwiający pracę lub wykonywanie codziennych czynności Stopień wg WHO Definicja wg WHOZmiany kliniczneZmiany histologiczne 1Dyzestezja/parestezia w rękach i stopachRumieńRozszerzone powierzchowne naczynia krwionośne 2Dyskomfort podczas trzymaniu przedmiotu i chodzenia, bezbolesny rumień i obrzęk dłoni i/lub podeszew stóp 1 + obrzękGąbczastość – obrzęk międzykomórkowy 3Bolesny rumień i obrzęk rąk i/lub stóp, rumień i obrzęk okołopaznokciowy 2 + pęknięciaIzolowane martwicze keratynocyty w wyższych warstwach naskórka 4Złuszczenie, silny ból, pęcherze, owrzodzenie3 + pęcherzeCałkowita martwica naskórka Źródło: [14]Next >