< Previous88 5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” • Laser Er:YAG emituje promieniowanie podczerwone o długości fali 2940 nm, które jest absorbowane od 12 do 18 razy skuteczniej przez powierzchowne tkanki skórne zawierające wodę, niż długość fali 10600 nm emitowa- na przez laser CO 2. Laser Er:YAG posiada mniejszą strefę uszkodzeń termicznych, umożliwiając bardziej precyzyj- ną ablację z minimalnymi bliznami [5]. • Laser pulsacyjno-barwnikowy (PDL) emituje żółte świa- tło o długości fali 585, 595 lub 600 nm, które może selek- tywnie celować w oksyhemoglobinę w naczyniach krwio- nośnych. Rozszerzone naczynia krwionośne w brodawce ulegają „kauteryzacji” podczas ogrzewania docelowej he- moglobiny. Gdy przepływ krwi do brodawki jest upośle- dzony, cała brodawka lub jej część ulega martwicy i złusz- cza się. Ponieważ naczynia krwionośne są celowane wy- biórczo, następuje minimalne uszkodzenie otaczającej tkanki [17]. Krioterapia Ciekły azot o temperaturze -196°C dostarczany przez pisto- let natryskowy lub waciki, jest najczęściej stosowaną meto- dą w praktyce gabinetowej. Techniki różnią się w zależności od: osób praktykujących, czasu zamrażania, sposobu aplika- cji i przerw między zabiegami. Powszechnie stosowaną prak- tyką jest zamrażanie do momentu pojawienia się aureoli za- mrożonej tkanki wokół brodawki, utrzymującej się przez 5-30 sekund, w zależności od umiejscowienia i wielkości bro- dawki. Zabieg powtarza się przez 2-3 tygodnie, aż do ustąpie- nia brodawek, maksymalnie do około 6 zabiegów. Krioterapia jest bolesnym zabiegiem, po którym mogą wystąpić pęche- rze, hipopigmentacja lub hiperpigmentacja [5, 6]. Elektrokoagulacja W elektrochirurgii z prądem bezpośrednim, energia elek- tryczna przepływa przez instrument wytwarzający ciepło. Celem jest zniszczenie wirusa w naskórku i nie uszkodze- nie skóry właściwej, aby zminimalizować ryzyko bliznowa- cenia. Do zabiegu wybiera się sondę kulkową. Po zdezyn- fekowaniu miejsca poddawanego zabiegowi, nadmiar zro- gowaciałego naskórka usuwa się za pomocą skalpela lub dłuta, następnie sondę przesuwa się wzdłuż zmiany (fot. 5). Sonda powinna być prowadzona nad zmianą, ponieważ ze- tknięcie sondy ze skórą uniemożliwia przewodzenie energii elektrycznej [18, 19]. Chirurgiczne wycinanie zmian Wycinanie brodawki jest powszechne praktykowanym za- biegiem. Może polegać na wyłyżeczkowaniu zmiany, czy- li usunięciu zmian skórnych za pomocą sterylnego narzę- dzia chirurgicznego zwanego „łyżeczką”, wyłyżeczkowaniu z kauteryzacją, gdzie w pierwszym etapie zabiegu brodaw- ka zostaje wyłyżeczkowana, a następnie dzięki zastoso- waniu metody kauteryzacji rana zostaje uszczelniona lub prawdziwej procedurze wycięcia, która polega na wycię- ciu zmiany przy pomocy skalpela lub dłuta. Przy każdym z tych zabiegów zmianę usuwa się z niewielkim margine- sem zdrowej tkanki [5, 17]. PORÓWNANIE NIEINWAZYJNYCH I INWAZYJNYCH TERAPII ELIMINACJI BRODAWEK WIRUSOWYCH Gibbs i wsp. dokonali porównania 13 badań dotyczących skuteczności kwasu salicylowego w stężeniach od 15 do 60%. Dane zebrane z sześciu badań kontrolowanych place- bo wykazały 75% skuteczności w grupie otrzymującej kwas salicylowy [20]. Monoterapia 5-fluorouracylem, glutaralde- hydem, benzalkonium, krioterapią czy podofiliną nie oka- zały się skuteczniejsze od płynów zawierających kwas sa- licylowy [5, 20]. Fot.5 Brodawka bezpośrednio po zabiegu elektrokoagulacji Źródło:Archiwum własne autorów Fot.6 Brodawka bezpośrednio po chirurgicznym usunięciu Źródło:Archiwum własne autorów89 5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Wg Shahmoradi i wsp., których badania miały na celu po- równanie skuteczności kwasu pirogronowego i kwasu sa- licylowego, skuteczność kwasu pirogronowego wyniosła 74,4%, natomiast salicylowego 72%. Ból, pieczenie, bli- zny, przebarwienia i strupy były nieznaczne i nie różniły się istotnie w obu grupach [7]. W badaniach przeprowadzonych przez Gerodimou i wsp., po zakończeniu terapii 85% kwasem mrówkowym – u 79 (56,8%) ze 139 pacjentów uczestniczących w badaniu stwierdzono całkowitą remisję zmian, 20 (28,8%) częścio- wą remisję, a u 40 (14,4%) nie wykazało żadnej różnicy. Po- zytywną odpowiedź na zabieg zdefiniowano jako zniknię- cie brodawek, częściową odpowiedź jako zmniejszenie cał- kowitej liczby brodawek i brak odpowiedzi jako brak zmian w tworzeniu się brodawek. Kwas mrówkowy spowodował oparzenia chemiczne pierwszego stopnia u 5 pacjentów w szóstym tygodniu terapii, skutkując dziesięciodniową przerwą do następnego podania. Tylko 15 pacjentów skar- żyło się na uczucie pieczenia [21]. Badanie przeprowadzone przez Hursthouse, wykazało 56,25% skuteczności 5-fluorouracylu w usuwaniu broda- wek. Głównym skutkiem ubocznym była onycholiza, która wystąpiła u jedenastu pacjentów ze zmianami na koniusz- ku palca lub zmianami okołopaznokciowymi. Jedynym in- nym zaobserwowanym efektem ubocznym była wrażliwość na plaster lub podrażnienie [22]. Według badań przeprowadzonych przez Isçimen i wsp. skuteczność 5-fluorouracylu wynosi 70%. Nie wystąpiły żadne klinicznie istotne ogólnoustrojowe i miejscowe dzia- łania niepożądane. Ból i pieczenie odnotowano jako ból na- tychmiastowy po aplikacji [23]. Celem badań przeprowadzonych przez Banihashemi i wsp. była ocena i porównanie skuteczności krioterapii i 80% roztworu fenolu. Pacjenci zostali losowo podzieleni na dwie grupy: 30 pacjentów otrzymało zabiegi krioterapią, a 30 pacjentów 80% fenolem, raz w tygodniu, aż do całko- witego ustąpienia zmian lub maksymalnie przez sześć ty- godni. Badania wykazały 70% skuteczności fenolu w tera- pii brodawek [10]. Badania przeprowadzone przez de Haen i wsp. dowiodły, że terapia okluzyjna ma niewielki wpływ w usuwaniu bro- dawek. W badaniu wzięło udział 103 dzieci z brodawkami zwykłymi. 15% dzieci zgłosiło działania niepożądane, takie jak rumień, egzema i rany [24]. Badanie wykazało 16% sku- teczności tej terapii. Wenner i wsp. przeprowadzili badania, które wykazały 21% skuteczności terapii okluzyjnej. Badania przeprowa- dzone zostały na grupie 90 osób, z czego 80 ukończyło tera- pię. Pacjenci zostali poinstruowani, aby nosić okluzje przez 7 dni i zdjąć ją siódmego wieczora. Ten proces powtarza- no przez 2 miesiące lub do czasu ustąpienia brodawki [25]. Według ankiety przeprowadzonej przez Sloan i wsp. wskaźnik skuteczności zabiegów laserem CO 2 po 12 mie- siącach wyniósł 64,1%. Ból odczuwany w trakcie i po zabie- gu określony został jako umiarkowany [26]. Badania przeprowadzone przez Gooptu i wsp. wykaza- ły, że skuteczność zabiegów z użyciem lasera KTP wyno- si 80%. Większość pacjentów zgłaszała umiarkowany dys- komfort podczas zabiegu. Ból po zabiegu był niewielki. Nie zaobserwowano żadnych zmian w trakcie ani bezpośrednio po zabiegu, chociaż u kilku pacjentów widoczny był rumień zlokalizowany wokół każdej brodawki [27]. Kimura i wsp. przeprowadzili badania, które wykazały, że skuteczność lasera Nd:YAG wynosi 56%. Ze względu na bo- lesność zmian u 6 pacjentów podana została lidokaina. Nie udokumentowano żadnych blizn, zmian pigmentowych ani działań niepożądanych [28]. Według ankiety przeprowadzonej przez Smitha i wsp. od- setek usuniętych brodawek po użyciu lasera Nd:YAG wy- niósł 69,8%. U 4 z 10 pacjentów, którym podano lidokainę w celu znieczulenia miejsca poddanego zabiegowi, zaob- serwowano rozpad skóry i tkanek. Wszystkie uszkodzenia skóry wystąpiły w obciążonej części podeszwy stopy [29]. Park i wsp. przeprowadzili badania, które wykazały sku- teczność działania lasera Er:YAG na poziomie 75%. Przed zabiegiem znieczulenie uzyskiwano poprzez miejscową infiltrację 1% lidokainy roztworem adrenaliny 1:100 000. Rumień pozabiegowy występował u wszystkich pacjentów i ustąpił po 2 miesiącach. Po zabiegu laserem nie zaobser- wowano blizn [30]. Wollin i wsp. przeprowadzili badania, które wykaza- ły 72,5% skuteczność lasera Er:YAG. Większość pacjen- tów bardzo dobrze tolerowała zabieg. Wystąpił niewielki ból w trakcie. Nie odnotowano żadnych infekcji, zmian pig- mentacyjnych ani blizn, nawet na dużych obszarach, które były poddane zabiegowi [31]. Badania przeprowadzone przez Kenton-Smitha i wsp., wykazały, że skuteczność lasera PDL wynosi 89,4%. Nie było nawrotu brodawki w miejscu zabiegu lub w jego pobli- żu po całkowitym usunięciu, w średnim okresie obserwacji 7,2 miesiąca (zakres 3–15). Niektórzy z pacjentów zgłaszali znaczny wczesny ból pozabiegowy, jednak większość z nich powróciła do pracy lub normalnej aktywności bezpośred- nio po zabiegu. PDL zwykle nie powoduje powstania otwar- tej rany, co pozwala uniknąć silnego i przedłużającego się bólu, opóźnionego gojenia się ran i powstawania blizn [32]. Borovoy i wsp. przeprowadzili badania, które wykaza- ły skuteczność lasera pulsacyjno-barwnikowego na pozio- mie 79,9%. Większość pacjentów opisuje uczucie pulsowa- nia lampy błyskowej jako nieznaczne zbliżone do strzelania gumką na skórze lub igłę, która ma wejść w skórę, ale tak się nie dzieje. Pacjenci zgłaszali lekki lub minimalny dyskom- fort bezpośrednio po zabiegu. Żaden z pacjentów nie zgła- szał umiarkowanego do ciężkiego dyskomfortu. Nie odno- towano żadnych infekcji. Wszyscy pacjenci byli w stanie po- wrócić do normalnej aktywności [33].90 5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Do badań przeprowadzonych przez Bourke i wsp., któ- rych celem było zbadanie skuteczności oraz czasu potrzeb- nego do usunięcia brodawek wirusowych w zależności od częstotliwości wykonywanych zabiegów krioterapii wybra- no 225 osób do zabiegów wykonywanych w odstępach 1, 2 lub 3 tygodni. Wskaźniki ustąpienia zmian po 3 miesiącach równoważyły się z częstością zabiegów. Po 3 miesiącach 43% wyzdrowiało w grupie osób z zabiegami co tydzień, 37% w grupie z zabiegami co 2 tygodnie i 26% z zabiegami co 3 tygodnie. Po 12 zabiegach wskaźniki ustąpienia zmian były podobne we wszystkich trzech grupach: 43% w grupie z zabiegami co tydzień (3 miesiące), 48% w grupie 2-tygo- dniowej (6 miesięcy) i 44% w grupie 3-tygodniowej (9 mie- sięcy). U pacjentów z zabiegami co tydzień, częściej wystę- powały pęcherze i bolesność. Samą bolesność odnotowano u pięciu pacjentów uczęszczających co tydzień, pięciu osób uczęszczających co 2 tygodnie i u żadnego uczęszczającego co 3 tygodnie. Tylko trzech pacjentów zostało wycofanych z badania z powodu bólu [34]. Berth-Jones i wsp. przeprowadzili badania, które mia- ły wykazać wpływ drugiego cyklu zamrażania na wskaźnik ustąpienia zmian po 3 miesiącach od krioterapii zwykłych brodawek na dłoniach i stopach. Skuteczność wynosi- ła 57% w porównaniu z techniką pojedynczego zamraża- nia i 62% w przypadku techniki podwójnego zamrażania. W przypadku brodawek podeszwowych, odsetek ustąpienia zmian wyniósł 41% w przypadku pojedynczego zamroże- nia i 65% w przypadku podwójnego zamrożenia. Kriotera- pię wykonywano w odstępach 3-tygodniowych, a pacjentów losowo przydzielano do jednego lub dwóch cykli zamraża- nia [35]. Badania przeprowadzone przez Ahmeda i wsp. miały na celu porównanie metody usuwania brodawek za pomo- cą pistoletu natryskowego z metodą nasączania wacików ciekłym azotem, pod kątem ustąpienia zmian po 3 mie- siącach. Oceniono 207 pacjentów. Zabiegi wykonywano co dwa tygodnie przez okres do 3 miesięcy. Wskaźnik ustąpie- nia zmian po 3 miesiącach wyniósł 47% w grupie wacików i 44% w grupie krionatryskiwania [36]. Jednym z celów badań przeprowadzonych przez Awada i wsp. było porównanie skuteczności zabiegu kriochirur- gii i elektrochirurgii. Badania wykazały 100% skuteczność elektrokoagulacji. Wszystkie brodawki ustąpiły po jednej sesji. W grupie elektrochirurgicznej owrzodzenie stwier- dzono u 5 pacjentów, a wtórne zakażenie wystąpiło u 2 pa- cjentów. Nie stwierdzono blizn ani odbarwień [37]. Badania przeprowadzone przez Piskina i wsp. miały na celu m.in. porównanie usuwania brodawek za pomocą koagulacji w podczerwieni z elektrokoagulacją. Skutecz- ność zabiegu elektrokoagulacji wyniosła 68,2%. Ustąpienie zmian skutkowało bliznami akceptowalnymi kosmetycz- nie, ból na etapie gojenia był na ogół znikomy. Na brodaw- kach zaraz po usunięciu pojawił się wysięk. Strup rozwinął się po 2-4 dniach na wszystkich zmianach. Infekcję bakte- ryjną zaobserwowano na siedmiu brodawkach [38]. Nie opublikowano żadnych randomizowanych, kontro- lowanych badań, w których zastosowano technikę chirur- gicznego wycinania zmian na stopach. Ponieważ odnoto- wano wskaźniki powodzenia wynoszące od 65 do 85%, naj- bardziej problematycznymi następstwami tej procedury są blizny i nawroty. Oba mogą wystąpić nawet u 30% pacjen- tów. Nawrót przypisuje się aktywacji zjawiska Koebnera [5, 12]. WNIOSKI 1. Zabiegi usuwania brodawek kwasem i 5-fluorouraculem są bezpieczną i ekonomiczną opcją, która daje korzystne wyniki przy niewielkiej liczbie działań niepożądanych. 2. Fenol wymaga większej uwagi ze względu na swoją toksycz- ność i nie powinien być stosowany na rozległych obszarach. 3. Terapia okluzyjna jest mało skuteczna, a pacjentom z brodawkami podeszwowymi trudno jest konsekwent- nie nosić taśmę z powodu nadmiernej potliwości i tarcia butów. Potrzebne są dalsze badania, aby określić praw- dziwą skuteczność. 4. Stwierdzono, że wirus HPV reaguje bardziej na zabiegi cie- płem (hipertermia) w porównaniu z krioterapią – co suge- ruje, że ablacja laserowa skuteczniej eliminuje wirusa. 5. Elektrokoagulacja zwykle wymaga tylko jednego zabiegu, a wskaźnik ustąpienia zmian wydaje się być wysoki. 6. Chirurgiczne wycinanie brodawek podeszwowych nie jest zalecane jako standardowa terapia pierwszego rzu- tu z powodu bólu, prawdopodobnego nawrotu i powstałej blizny podeszwowej. PODSUMOWANIE Wybór najlepszej terapii brodawek może być trudny, a na- wrót może wydawać się losowy. Metody inwazyjne są czę- sto bolesne i wymagają długich okresów rekonwalescencji, natomiast zabiegi nieinwazyjne zwykle uzależnione są od przestrzegania zaleceń przez pacjenta i wymagają długich okresów stosowania. Celem terapii jest zniszczenie zmiany, podczas jak najmniejszej liczby wizyt, przy jak najmniej- szym bólu. Porównując zabiegi nieinwazyjne i inwazyj- ne, w tym: korzyści z nich wynikające, ich wpływ na orga- nizm oraz skutki uboczne, można wnioskować, że ich sku- teczność jest do siebie zbliżona. Przedstawione badania nie wykazały przewagi skuteczności zabiegów nieinwazyjnych nad inwazyjnymi ani inwazyjnych nad nieinwazyjnymi. LITERATURA / REFERENCES 1 . Du Vivier A, Szubert A, eds. Atlas Dermatologii Klinicznej. Wrocław: Wy- dawnictwo Medyczne Urban & Partner; 2005. 2 . Jabłońska S, Chorzelski T. Choroby skóry. Dla studentów medycyny i leka- rzy. Warszawa: Wyd. PZWL; 2001. 3 . Rassner G, Szubert A, eds. Dermatologia. Podręcznik i atlas. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner; 1994.91 5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” 4 . Adamski Z, Kaszuba A. Dermatologia dla kosmetologów. Wyd. 2 zm. Wro- cław: Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner; 2010. 5 . Lipke MM. An Armamentarium of Wart Treatments. Clin Med Res. 2006;4(4):273-293. https://doi.org/10.3121/cmr.4.4.273 6 . Sterling JC, Gibbs S, Haque Hassain SS, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of cutaneous warts 2014. Br J Dermatol. 2014;171(4):696-712. https://doi.org/10.1111/bjd.13310 7 . Shahmoradi Z, Assaf F, Al Said H, et al. Topical pyruvic acid (70%) versus topical salicylic acid (16.7%) compound in treatment of plan- tar warts: A randomized controlled trial. Adv Biomed Res. 2015;4:113. https://doi.org/10.4103/2277-9175.157833 8 . Bhat RM, Vidya K, Kamath G. Topical formic acid puncture technique for the treatment of common warts. Int J Dermatol. 2001;40(6):415-419. https://doi.org/10.1046/j.1365-4362.2001.01242.x 9 . Campbell MA. Non-genital Warts: A Review of Current Treatments Part II. Pract Dermatol. 2010;7:35-42. 10 . Banihashemi M, Pezeshkpoor F, Yazdanpanah MJ, et al. Efficacy of 80% phenol solution in comparison with cryotherapy in the treatment of common warts of hands. Singapore Med J. 2008;49(12):1035-1037. 11 . Mulhem E, Pinelis S. Treatment of Nongenital Cutaneous Warts. Am Fam Physician. 2011;84(3):289-293. 12 . Vlahovic TC, Khan MT. The Human Papillomavirus and Its Role in Plantar Warts. A Comprehensive Review of Diagnosis and Manag- ment. Clin Podiatr Med Surg. 2016;33(3):337-353. https://doi.org/10.1016/j.cpm.2016.02.003 13 . Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidelines for the mana- gement of cutaneous warts. Br J Dermatol. 2001;144(1):4-11. https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2001.04066.x 14 . Malinowska S, Mlosek RK. Lasery i IPL – źródła światła stosowane w gabinetach kosmetologicznych i medycyny estetycznej. Kosmetolo- gia Estetyczna. 2016;5:543-548. 15 . Burdzy D, Ozga D, Kosydar-Bochenek J, et al. Zastosowanie laserów w terapii wybranych problemów skórnych. Przegląd metod. Kosmeto- logia Estetyczna. 2017;6:645-652. 16 . Hsu VM, Aldahan AS, Tsatalis JP, et al. Efficacy of Nd:YAG laser the- rapy for the treatment of verrucae: a literature review. Lasers Med Sci. 2017;32(5):1207-1211. https://doi.org/10.1007/s10103-017-2219-5 17 . Brodell RT, Johnson SM. Warts Diagnosis and Management: An Evidence-ba- sed Approach. Warszawa: Wydawnictwo Taylor & Francis Group; 2003. 18 . Campbell MA. Non-genital Warts: A Review of Current Treatments. Pract Dermatol. 2010;7:42-48. 19 . Mahrle G, Witiko A. Surgical Treatment of Recalcitrant Warts. J Derma- tol Surg Oncol. 1983;9(6):445-450. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1983.tb00833.x 20 . Gibbs S, Harvey I, Sterling J, et al. Local treatments for cutaneous warts. Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:46. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001781 21 . Gerodimou M, Gerochristou M, Emmanouil G, et al. Efficacy of topical 85% formic acid solution in the treatment of warts. Our Dermatol Onli- ne. 2020;11(4):363-366. 22 . Hursthouse MW. A controlled trial on the use of topical 5-fluorouracil on viral warts. Br J Dermatol. 2006;92(1):93-96. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1975.tb03039.x 23 . Iscimen A, Aydemir E, Goksungur N, et al. Intralesional 5-fluoroura- cil, lidocaine and epinephrine mixture for the treatment of verrucae: a prospective placebo-controlled, single-blind randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(4):455-458. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2004.00984.x 24 . De Haen M, Spigt MG, van Uden CJT, et al. Efficacy of Duct Tape vs Pla- cebo in the Treatment of Verruca Vulgaris (Warts) in Primary School Children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(11):1121-1123. https://doi.org/10.1001/archpedi.160.11.1121 25 . Wenner R, Askari SK, Cham PMH. Duct Tape for the Treatment of Common Warts in Adults: A Double-blind Randomized Controlled Trial. Arch Dermatol. 2007;143(3):309-313. https://doi.org/10.1001/archderm.143.3.309 26 . Sloan K, Haberman H, Lynde CW. Carbon Dioxide Laser-Treatment of Resistant Verrucae Vulgaris: Retrospective Analysis. J Cutan Med Surg. 1998;2(3):142-145. https://doi.org/10.1177/120347549800200306 27 . Gooptu C, James MP. Recalcitrant viral warts: results of treatment with the KTP laser. Clin Exp Dermaol. 1999;24(2):60-63. https://doi.org/10.1046/j.1365-2230.1999.00418.x 28 . Kimura U, Takeuchi K, Kinoshita A, et al. Long-pulsed 1064-nm neo- dymium:yttrium-aluminum-garnet laser treatment for refractory warts on hands and feet. J Dermatol. 2014;41(3):252-257. https://doi.org/10.1111/1346-8138.12411 29 . Smith EA, Patel SB, Whiteley MS. Evaluating the success of Nd: YAG laser ablation in the treatment of recalcitrant verruca plantaris and a cautionary note about local anaesthesia on the plantar aspect of the foot. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(3):463-467. https://doi.org/10.1111/jdv.12579 30 . Jae-Hong P, Eul-Sang H, Soo-Nam K, et al. Er:YAG Laser Treatment of Verrucous Epidermal Nevi. Dermatol Surg. 2004;30(3):378-381. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2004.30104.x 31 . Wollina U, Konrad H, Karamfilov T. Treatment of common warts and actinic keratoses by Er:YAG laser. J Cutan Laser Ther. 2001;3(2):63-66. https://doi.org/10.1080/146288301753377852 32 . Kenton-Smith J, Tan ST. Pulsed dye laser therapy for viral warts. Br J Plast Surg. 1999;52(7):554-558. https://doi.org/10.1054/bjps.1999.3121 33 . Borovoy M, Borovoy M, Elson L, et al. Flashlamp pulsed dye laser (585 nm). Treatment of resistant verrucae. J Am Podiatr Med Assoc. 1996;86(11):547-550. https://doi.org/10.7547/87507315-86-11-547 34 . Bourke JF, Berth-Jones J, Hutchinson PE. Cryotherapy of common viral warts at intervals of 1, 2 and 3 weeks. Br J Dermatol. 1995;132(3):433- 436. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1995.tb08678.x 35 . Berth-Jones J, Bourke J, Eglitis H, et al. Value of a second freeze- thaw cycle in cryotherapy of common warts. Br J Dermatol. 1994; 131(6):883-886. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1994.tb08594.x 36 . Ahmed I, Agarwal S, Ilchyshyn A, et al. Liquid nitrogen cryothera- py of common warts: cryo-spray vs. cotton wool bud. Br J Dermatol. 2001;144(5):1006-1009. https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2001.04190.x 37 . Awad SM, El-Badawy O, Abou-Taleb DAE. Efficacy of Intralesional Cry- osurgery in the Treatment of Multiple Extragenital Cutaneous Warts. A Randomized Controlled Study. Dermatol Surg. 2020;46(8):8-15. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000002217 38 . Piskin S, Aksoz T, Gorgulu A. The Treatment of Common Warts with Infrared Coagulation. J Dermatol. 2004;31(12):989-992. https://doi.org/10.1111/j.1346-8138.2004.tb00642.x otrzymano / received: 21.06.2021 | poprawiono / corrected: 09.07.2021 | zaakceptowano / accepted: 19.07.20215 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna 93 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA A Rola i zadania zespołu interdyscyplinarnego w terapii aparatu paznokciowego Część 2. Wrastające paznokcie. Kontynuując r ozważania na temat chirurgii aparatu paznokciowego, która nie jest możliwa bez współpracy zespołu interdyscyplinarnego, pragniemy zaprosić Państwa do zapoznania się z drugą częścią naszego artykułu, której tematem będzie bardzo rozpowszechniony problem wrastającego paznokcia. Lepiej zapobiegać, niż leczyć… – to znany truizm. Jednak w przypadku problemu wrastających pa- znokci ta stara prawda wybrzmiewa z niebywałą wprost siłą. Jako że wśród przyczyn wrastania paznokci najistotniejsza jest niewłaściwa pielęgnacja i higiena – czyli po prostu zła technika przycinania płytki paznokciowej - wśród członków zespołu interdy- scyplinarnego to podolog odgrywa najważniejszą rolę w zapobieganiu i leczeniu wczesnych etapów wrastania płytki paznokciowej. Właściwie prowadzona terapia podologiczna pozwala nie tylko na niemal natychmiastową ulgę w uciążliwych dolegliwościach, ale niejednokrotnie również na wylecze- nie i tym samym uniknięcie bardziej skomplikowanych, specjalistycznych i dla pacjenta uciążliwych procedur chirurgicznych. Ponadto edukacja pacjenta przede wszystkim w za- kresie właściwej higieny i pielęgna- cji stóp znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia podobnych problemów w przyszłości. lek. Tomasz Cieślik specjalista chirurgii ogólnej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Gabinety Zdrowej Stopy PODOPHARM® Polski Instytut Biomechaniki Stopy Anna Lubecka-Detka podolog, kieruje firmowymi gabinetami PODOPHARM® w Kielcach, wykładowca, trener praktycznej nauki zawodu, współzałożycielka oraz instruktorka szkoleń PodoEdukacja mgr Agnieszka Skiba specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, wykładowca, konsultant medyczny PODOPHARM® Gabinety Zdrowej Stopy PODOPHARM® ul. Klonowa 23/4, 25-553 Kielce +48 784 555 580 Zeskanuj QR kod i obejrzyj film prezentujący zabieg chirurgiczny (przypadek nr2) na You Tube. Źródło: kanał You Tube Polish Podiatrist 94 5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA A Rola podologa nie powinna ograniczać się tylko i wy- łącznie do wychwytywania problemu wrastającego pa- znokcia. Nieodłącznym elementem badania podologicz- nego jest ocena całej kończyny dolnej, w tym określenia występowania tak częstych, że określanych mianem „schorzeń cywilizacyjnych”, nabytych wad postawy. W tym zakresie niezbędna jest ścisła współpraca z fi- zjoterapeutą, który pogłębi diagnostykę i wdroży odpo- wiednie postępowanie. Do najczęstszych dodatkowych czynników ryzyka, oprócz niewłaściwej higieny i pielę- gnacji paznokci, niewłaściwie dobranego obuwia, należą: płaskostopie poprzeczne i paluch koślawy. Do metod zachowawczych leczenia wrastającego pa- znokcia zaliczamy: • wycięcie wrastającego elementu płytki; • tamponada wału paznokciowego; • lapisowanie ziarniny; • aplikacja klamer ortonyksyjnych. Jeżeli problem jest uchwycony na odpowiednio wczesnym etapie, zostanie wdrożone odpowiednie postępowanie po- dologiczne. W większości przypadków wrastającego pa- znokcia udaje się go skutecznie wyleczyć bez stosowania metod chirurgicznych. Zaletą współdziałania specjalistów w ramach zespołu interdyscyplinarnego są możliwości wzajemnych konsul- tacji na każdym etapie leczenia. Doświadczony podolog, po wstępnej ocenie, jest w stanie z dużym prawdopodo- bieństwem przewidzieć ewentualny rezultat planowanego leczenia zachowawczego, czas trwania oraz koszty terapii. Po stwierdzeniu wysokiego ryzyka niepowodzenia bądź konieczności wdrożenia długotrwałej i kosztownej terapii może zaproponować pacjentowi już na początku konsulta- cję chirurgiczną. KIEDY WYMAGANE JEST LECZENIE CHIRURGICZNE? Najczęściej wskazania do interwencji chirurgicznej obej- mują te przypadki, gdy: • nie uzyskano efektu terapeutycznego, mimo zastosowa- nych (prawidłowo!) metod zachowawczych przez podologa; • po wyleczeniu doszło do nawrotu problemu; • pacjent oczekuje szybkiego efektu, bardziej skłaniając się ku rozwiązaniom radykalnym niż bardziej zachowaw- czym, na rezultaty których trzeba niestety długo czekać; • uwarunkowania ekonomiczne – koszty długotrwałej te- rapii podologicznej, aplikacji klamer etc. zrównują się lub nierzadko przewyższają koszty zabiegu chirurgicznego. Primum non nocere Każde leczenie niesie ze sobą ryzyko powikłań. Jednym z głównych celów wstępnej konsultacji chirurgicznej jest określenie ryzyka ich wystąpienia. Jakkolwiek niepomyśl- ny przebieg pooperacyjny jest stosunkowo rzadki, zada- niem chirurga jest zminimalizowanie wystąpienia powi- kłań. Ryzyko powikłań zabiegu zwiększają: • zaawansowany wiek, • cukrzyca, • choroby naczyń obwodowych (najczęściej miażdżyca za- rostowa tętnic), • choroby zwyrodnieniowe stawów, • przewlekłe stosowanie niektórych leków (np. sterydy), • reakcje uczuleniowe (szczególnie na antybiotyki, odczy- ny miejscowe antyseptyki, uczulenia na leki znieczule- nia miejscowego). Zdarzają się sytuacje, że nie proponujemy pacjentowi le- czenia chirurgicznego, zwłaszcza przy obecności licznych czynników ryzyka. Pytanie, co wtedy? Wtedy na pierwszy plan wysuwa się znów podolog, który do maksimum wyko- rzystuje metody zachowawcze. W ostateczności przepro- wadzamy zabieg możliwie jak najmniej inwazyjny. Chirurgiczne leczenie wrastającego paznokcia Opisano wiele metod leczenia chirurgicznego wrastających paznokci. Metody tradycyjne obejmują między innymi: • awulsję płytki paznokciowej – czyli po prostu „zerwanie paznokcia” – metoda, niestety, nadal dość często stoso- wana. Ulga jest co prawda natychmiastowa, lecz krótko- trwała. Częstość nawrotów sięga 80%; • częściową awulsję płytki wraz z macierzą; • klinowe wycięcie paznokcia – stosujemy niezwykle rzadko w wybranych przypadkach aparatu paznokcio- wego o skrajnie niekorzystnej anatomii; • fenolizację macierzy. W praktyce od lat z powodzeniem stosowana jest nowo- czesna metoda chirurgicznej plastyki wałów okołopaznok- ciowych. Główną zaletą tego podejścia chirurgicznego jest całkowite zachowanie anatomii i funkcji paznokcia, w celu poprawy wyników terapeutycznych i kosmetycznych, bez jakiejkolwiek ingerencji w sam aparat paznokciowy. Główną zasadą jest takie wycięcie tkanek miękkich ota- czających płytkę paznokciową, aby po wzajemnym dopaso- waniu skóry i płytki paznokciowej raz na zawsze wyelimino- wać możliwość wrastania płytki w obręb wałów paznokcia. Klinowe wycięcie paznokcia stosowane jest niezwykle rzadko, w wybranych przypadkach aparatu paznokciowego o skrajnie niekorzystnej anatomii. Często są to przypadki nawrotowe po uprzednich źle przeprowadzonych terapiach.95 5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA A WSPÓŁPRACA CHIRURGA Z PODOLOGIEM I PIELĘGNIARKĄ Do gabinetu chirurgicznego często trafiają przypadki skraj- nie zaniedbane. Przerośnięte wały paznokciowe z czynną infekcją bakteryjną i stałym drażnieniem przez elementy wrastające nie pozostawiają żadnych szans na skuteczne leczenie zachowawcze. Niemniej jednak rola podologa jest tutaj nie do przecenienia. Kilka prostych zabiegów; podcięcie płytki, usunięcie elementów wrastających, tam- ponady pozwalają znacząco ograniczyć stan zapalny oraz niejednokrotnie nawet wyeliminować infekcję. Stworzenie takich warunków w okresie przedoperacyjnym znacząco wpływa na redukcję częstości powikłań. Po zabiegu we wszystkich przypadkach niepowikłanych oraz w większości tych sytuacji, gdzie gojenie rany odbywa się „z przygodami”, opiekę sprawuje doświadczona pielę- gniarka. Ocenia na bieżąco stan rany, dobiera odpowiednie opatrunki, edukuje pacjenta oraz usuwa szwy. Powikłania zabiegu plastyki wałów okołopaznokciowych są rzadkie, ale ich wystąpienie wiąże się przede wszystkim z wydłużeniem czasu gojenia. Odległe następstwa nieko- rzystnego przebiegu pozabiegowego dzięki współdziała- niu poszczególnych specjalistów na tym etapie nie mają większego wpływu na jakość życia pacjenta, a ewentualny defekt kosmetyczny jest niewielki. Do najczęstszych powikłań zabiegu należą: • zakażenie miejsca operowanego, • krwiak podpaznokciowy i okołopaznokciowy, • martwica brzegów ran, • niekorzystne odczyny skórne na stosowane antyseptyki. Na tym etapie pierwsze skrzypce gra pielęgniarka chirur- giczna, która wdraża odpowiednie postępowanie zgodnie ze strategią TIME – regularnie oczyszcza ranę, stosuje od- powiednie środki antyseptyczne, dobiera specjalistyczne opatrunki oraz dba o właściwą pielęgnację rany. Dzięki współpracy w ramach zespołu nie było w naszej praktyce przypadku, który nie zostałby doprowadzony do szczęśliwego finału procesu gojenia. Poniżej prezentujemy studium ciekawych przypadków z pięciu ośrodków: Kielc, Tarnowa, Gliwic, Mielca oraz Olsztyna, gdzie podochirurgiczne zespoły działają inter- dyscyplinarnie. STUDIUM PRZYPADKÓW Przypadek 1 Mężczyzna lat 32 zgłosił się do gabinetu z powodu wrasta- nia paznokcia palucha stopy prawej. Stan utrzymujący się od 8 miesięcy. Wymaz potwierdził obecność Staphylococcus aureus, Klebsiella pneunomoniae oraz Pseudomonas aeruginosa. Fot. 1 W celowanej osłonie antybiotykowej wykonano zabieg plastyki wałów okołopaznokciowych w EMI Center Podologia i Chirurgia Palca w Olsztynie. Zespół w składzie: lek. specjalista chirurg Maciej Kuciel oraz podolog mgr Anna Pawelczyk-Klimaszewska Przypadek 2 Mężczyzna 28 lat. Kierowca zawodowy od dwóch lat bory- kający się z problemem wrastających paznokci. W prze- szłości przeszedł dwa zabiegi awulsji płytki paznokciowej, które nie przyniosły efektu Fot. 2 Zdjęcia przedstawiają efekt po zabiegu plastyki wałów okołopaznokciowych, wykonany w Śląskim Centrum Podologii w Gliwicach. Zabieg wykonał zespół podochirurgiczny: lek. Artur Wielgórecki, spec. chirurgii ogólnej, oraz mgr Elżbieta Zielska, podolog. Przypadek 3 Dziewczynka lat 9. Choruje na cukrzycę insulinozależną, pod- pięta do pompy insulinowej. Przerośnięte wały okołopaznok- ciowe, napierające na brzegi paznokcia powodowały zwijanie się ich ku dołowi. Podejmowane próby korekcji w gabinecie po- dologicznym nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Zakwa- lifikowana do zabiegu chirurgicznego. Pomimo cukrzycy, któ- ra nie sprzyja gojeniu ran, doprowadzono do wygojenia, dzięki współpracującym z zespołem interdyscyplinarnym rodzicom oraz w pełni zaangażowanej młodej pacjentce. 96 5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA A Fot. 3 Zabieg wykonany przez zespół – lek. specjalista chirurgii ogólnej Tomasz Cieślik oraz pielęgniarka-podolog Gabriela Włodek, w gabinecie Sp. z o.o. w Tarnowie Przypadek 4 Kobieta lat 19, zgłosiła się do gabinetu z powodu wrastania paznokcia palucha prawego. Z wywiadu wynikało, że stan utrzymywał się od ponad 2 lat. Wcześniej wdrażane były te- rapie chirurgiczne, które prowadziły do krótkotrwałej popra- wy stanu palca, niestety za każdym razem problem powracał Fot. 4. a) Utrzymujący się, niewielki stan zapalny. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu plastyki wałów okołopaznokciowych ze względu na nawrotowość dolegliwości, b) Paluch po zabiegu i pełnym wygojeniu rany, wykonanym przez zespół podochirurgiczny: lek. Magdalenę Tomas i podolog Katarzynę Kłosińską w Gabinecie Zdrowej Stropy PodoStrefa w Mielcu Przypadek 5 16-letni nastolatek zgłosił się do gabinetu z powodu wra- stania paznokcia palucha stopy lewej. Problem z paznok- ciem pojawił się trzy lata temu. Wcześniej wdrażane były terapie klamrą ortonyksyjną, które prowadziły do krótko- trwałej poprawy stanu palca, niestety za każdym razem problem po kilku miesiącach powracał Fot. 5 Pacjenta zakwalifikowano do zabiegu plastyki wałów okołopaznokciowych ze względu na nawrotowość dolegliwości. Zabieg wykonany przez zespół podochirurgiczny: lek. specjalistę chirurgii ogólnej Tomasza Cieślika i podolog Annę Lubecką-Detkę w Gabinecie Zdrowej Stropy PODOPHARM® w Kielcach5 / 2021 / vol. 10 Kosmetologia Estetyczna 97 Enzymex L9 skuteczny wobec biolmu skuteczny już w 0,5% stężeniu w czasie 10 minut badania wg fazy 2/2 norm europejskich w warunkach brudnych Trójenzymatyczny preparat do manualnego mycia i dezynfekcji wszelkich narzędzi w gabinecie beauty. Preparat do użytku profesjonalnego. Wyrób medyczny kl. II b, CE 0459 medilab.pl NOWOŚĆ LONG-TIME-LINER – LIDER W BRANŻY PMU Marka Long-Time-Liner, lider w branży PMU, oferuje nie tylko sprzęt i barwniki do makijażu permanentnego, ale również akcesoria i kosmetyki. Dbając o zado- wolenie klientów, stworzyła krem i żel ze srebrem, które dają nowe możliwości pielęgnacji skóry po zabiegach PMU. Srebro znane jest ze swoich właściwości antyseptycznych i ułatwiających goje- nie. Krem i Żel ze srebrem – to nowa formuła do ochrony i pielęgnacji skóry wraż- liwej (np. na zanieczyszczenia/trądzik, trądzik różowaty). Szczególnie polecany do skóry podrażnionej po zabiegu makijażu permanentnego. Może być nakładany samodzielnie lub na SKIN SAVER GEL. Opakowanie: 30 ml tuba GLYCOPEEL MASK MARKI FILLMED Glycopeel Mask marki FILLMED to profesjonalna maska złuszczająca, przywraca- jąca skórze równomierny koloryt i blask oraz młodszy wygląd. Zawiera wysokie stę- żenie kwasu glikolowego (15%) oraz kwas fitowy (2%), a także kompleks o działaniu kojącym, który przywraca komfort nawet wrażliwej skórze. Kwas glikolowy działa nawilżająco i zmiękczająco na skórę. Złuszcza martwy naskórek i wpływa na głęb- sze warstwy skóry, stymulując aktywność fibroblastów. Rozjaśnia skórę i zmniejsza przebarwienia oraz zmiany o charakterze trądzikowym. 2% kwas fitowy hamuje syntezę melaniny (inhibitor tyrozynazy) oraz stymuluje odnowę komórkową. Dzia- ła antyoksydacyjnie i przeciwzapalnie. Połączenie kojących składników – prowita- miny B5, alantoiny oraz polisacharydu – koi i regeneruje naskórek oraz przywraca skórze odpowiedni poziom nawilżenia. Rekomendowana cena: 270 zł za 50 ml. Next >