< PreviousWSTĘP Skóra, będąca jednym z największych i najcięższych narządów ciała, zbudowana jest z trzech zasadniczych warstw: naskór- ka (epidermis), skóry właściwej (cutis vera) oraz tkanki pod- skórnej (tela subcutanea) [1]. Chroni przed urazami fizyczny- mi, chemicznymi i mechanicznymi, a także uczestniczy w re- gulacji cieplnej oraz równowagi wodno-elektrolitowej. Skóra wydziela i wchłania wiele substancji, bierze udział w percep- cji bodźców z zewnątrz oraz uczestniczy w metabolizmie bia- łek, lipidów, hormonów, witamin i węglowodanów. Ponadto odgrywa istotną rolę w reakcjach immunologicznych, zapew- niając homeostazę narządów wewnętrznych organizmu [1, 2]. Starzenie się skóry jest naturalnym, nieuniknionym bio- logicznie procesem, który zachodzi w organizmie człowieka wraz z upływem czasu i zależy od wielu czynników [3]. Wraz z wiekiem następuje obniżenie aktywności biologicznej komó- rek oraz spowolnienie procesów regeneracyjnych, co skutku- je procesem starzenia się organizmu. Maksymalne możliwości organizmu zostają osiągnięte w 25. roku życia, po czym w ko- lejnych etapach życia dochodzi do ich stopniowego obniżenia. Wyróżnia się dwa rodzaje starzenia: wewnątrzpochodne, wynikające z działań czynników endogennych, będących gene- tyczne zapisanymi zmianami w organizmie człowieka oraz ze- wnątrzpochodne, które wynika z oddziaływania zewnętrznych czynników środowiskowych. W przebiegu starzenia endogen- nego charakterystyczna jest przewaga procesów zanikowych, natomiast w przypadku starzenia egzogennego obserwuje się przewagę procesów przerostowych. Oba typy starzenia są ści- śle ze sobą związane i wspólnie tworzą obraz starzejącej się skóry. Wypadkowa obu procesów jest czasem nazywana praw- dziwym procesem starzenia się skóry (true aging) [2-4]. ZMARSZCZKI JAKO OBJAW STARZEJĄCEJ SIĘ SKÓRY Niezależnie od przyczyn starzenia się skóry, dojrzała skóra charakteryzuje się kilkoma istotnymi cechami, w tym przede wszystkim zmarszczkami. Wśród czynników prowadzących do ich powstawania należy wymienić powtarzające się ru- chy mięśni powodujące napinanie i rozluźnianie skóry twa- rzy, tzw. miostarzenie, utratę wody związaną z osłabioną syn- tezą kwasu hialuronowego w obrębie tkanek, zmniejszenie grubości skóry właściwej, osłabienie funkcji podporowych włókien kolagenowych i sprężystości włókien elastycznych oraz działanie na skórę sił grawitacji. Wpływ na powstawanie zmarszczek wywierają także czynniki zewnętrzne, takie jak palenie papierosów i promieniowanie ultrafioletowe [3, 5-7]. Regularne skurcze mięśni mimicznych twarzy prowadzą do ciągłego napinania i rozluźniania skóry twarzy. Z biegiem czasu bruzdy stają się bardziej zauważalne i pogłębiają się, co powoduje powstanie wczesnych zmarszczek. Powtarzające się skurcze mięśni mimicznych prowadzą do mechaniczne- go uszkodzenia włókien strukturalnych skóry, przy czym na- prężenia są przenoszone na fibroblasty, które poprzez wzrost aktyny i miozyny stają się miofibroblastami nabywając cech komórki kurczliwej. W wyniku skurczu fibroblastów dochodzi do pociągania fałdu skórnego do wnętrza skóry, co skutkuje utrwaleniem się zmarszczki [3, 6]. W zależności od etiologii, wyróżnia się różne rodzaje zmarszczek. Istnieją zmarszczki ortostatyczne (widoczne od narodzin), zmarszczki mimiczne, statyczne, grawitacyjne, atroficzne (związane z wiekiem), posłoneczne i elastyczne, senne oraz wynikające z suchości i niewłaściwej pielęgna- cji skóry. Zmarszczki dzielą się także na powierzchowne, nie- przekraczające 0,05 mm głębokości oraz zmarszczki głębokie przekraczające 0,05 mm głębokości [3]. Zmarszczki mimiczne Powstawanie zmarszczek mimicznych jest wynikiem ciągłe- go ruchu skóry ponad mięśniami mimicznymi. Zmarszcz- ki mimiczne pojawiają się w kierunku prostopadłym do li- nii napięcia mięśni. Mimika twarzy charakterystyczna dla danej osoby stopniowo zostawia ślady w postaci pogłębiają- cych się zmarszczek, które z czasem się utrwalają. Proces ten jest najbardziej uwidoczniony w okolicy oczu, czoła, w obsza- rze między brwiami oraz na wysokości nosa i ust. Zmarszcz- ki mimiczne występują głównie u młodych osób i zanikają po zaprzestaniu aktywności mięśni. Pierwsze zmarszczki najczę- ściej zaczynają być zauważalne około 20.-25. roku życia [3, 5]. Spośród wszystkich zmarszczek mimicznych najwcześniej pojawiają się zmarszczki poprzeczne czoła, które są rezulta- tem skurczu mięśnia czołowego. Zmarszczki pionowe gładzi- zny powstają w wyniku skurczu mięśnia marszczącego brwi. Mogą pojawić się w różnym wieku, w obszarze między brwia- mi, tworząc linie na gładziźnie czoła pomiędzy łukami brwio- wymi. W okolicach oczu, w wyniku skurczu mięśnia okręż- nego oka, pojawiają się zmarszczki śmiechowe nazywane potocznie „kurzymi łapkami”. Występujące w okolicy nasa- dy nosa zmarszczki poziome są rezultatem skurczu mięśnia podłużnego nosa. Zmarszczki poziome w obszarze podstawy przegrody skórnej nosa pojawiają się na skutek skurczu mię- śnia obniżającego przegrodę nosa. Zmarszczki wokół ust za- zwyczaj pojawiają się około 40.-50. roku życia w wyniku kur- czenia się mięśnia okrężnego ust [5]. Zmarszczki statyczne Z biegiem czasu linie powtarzających się ruchów stają się za- uważalne, prowadząc do powstawania zmarszczek statycz- nych. Zmarszczki te wynikają głównie z utrwalenia istnie- jących zmarszczek mimicznych, które nie znikają nawet po wyprostowaniu skóry czy też po zaprzestaniu ruchu mięśni i pogłębiają się w miarę upływu lat. Ponadto w obszarze po- wstałej zmarszczki można zauważyć delikatne przebarwie- nie naskórka. Kształt tych zmarszczek często jest porówny- wany do zagięć kartki, które nawet po wyprostowaniu, na- dal pozostają widoczne. Odmianą zmarszczek statycznych są zmarszczki strukturalne, znane również jako zmarszczki po- słoneczne, występujące u osób, które doświadczyły uszko- 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 68 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Ndzeń skóry związanych z ekspozycją na promieniowanie UV. Na skutek nadmiernego oddziaływania promieniowania sło- necznego dochodzi do utraty jędrności skóry, pojawiają się bruzdy oraz liczne zmarszczki [2, 5, 7]. Zmarszczki grawitacyjne Zmarszczki grawitacyjne manifestują się zmianą konturów twarzy w wyniku działania siły grawitacji na skórę o obniżo- nej sprężystości. Pogorszenie napięcia skóry jest związane z zaburzeniami w obrębie struktury włókien kolagenowych i elastycznych oraz utratą naturalnej podściółki tłuszczowej twarzy. Efektem oddziaływania siły grawitacji jest powsta- wanie bruzd nosowo-wargowych, opadanie policzków oraz zwiotczenie podbródka. Zmarszczki grawitacyjne pojawiają się wzdłuż linii brzegowych oczodołów, wyniosłości jarzmo- wej oraz linii żuchwy. Proces powstawania zmarszczek gra- witacyjnych cechuje się stopniowym i powolnym przebie- giem [5, 7, 8]. Przykładem zmarszczek grawitacyjnych są fałdy skórne na powiekach zarówno górnych, jak i dolnych, opada- jący łuk brwiowy oraz zapadnięte policzki powstałe w wyniku zaniku tkanki tłuszczowej i oddziaływania grawitacji. Opad- nięcie policzków odsłania dolny brzeg oczodołu kostnego, co prowadzi do powstania bruzd nosowo-jarzmowych, okre- ślanych mianem „doliny łez”. Dodatkowo obniżenie policz- ków poniżej brzegu kostnego żuchwy prowadzi do zaniku li- nii żuchwy i pojawienia się tzw. „chomików”. Mimika twarzy i uśmiech uwydatniają bruzdy nosowo-wargowe, czyli linijne zagłębienia biegnące od skrzydełek nosa aż po kąciki ust, po- wstałe na granicy skóry wargi i policzka. Na szyi oraz w okoli- cach podbródka zauważalne są podłużne fałdy [5, 6]. Kolejność tworzenia się zmarszczek związanych z proce- sem starzenia się skóry jest zróżnicowana i następuje w ko- lejnych dekadach życia. W wieku około 30 lat w wyniku opa- dania nadmiaru skóry górnych powiek zaczynają zazna- czać się „kurze łapki” w bocznych kątach oczu. W wieku 40 lat fałdy nosowo-policzkowe stają się wyraźnie zaznaczone, utrwaleniu ulegają poprzeczne zmarszczki czoła oraz piono- we zmarszczki między brwiami, tzw. „lwie zmarszczki”. Około 50. roku życia linia żuchwy staje się znacznie mniej wyraźna, pojawiają się „chomiki” spowodowane opadaniem bocznych części twarzy, pojawiają się zmarszczki na szyi oraz dochodzi do opadania końca nosa. Po 60. roku życia skóra oraz tkan- ka podskórna ulegają dalszym procesom atrofii, co przyczy- nia się do pogłębiania zmarszczek oraz wiotkości skóry [5]. MEZOTERAPIA MIKROIGŁOWA JAKO ZABIEG PRZECIWSTARZENIOWY Mezoterapia mikroigłowa określana również jako mikrona- kłuwanie skóry (MN, microneedling) to stosunkowo nowy, minimalnie inwazyjny zabieg, polegający na kontrolowanym nakłuwaniu skóry za pomocą cienkich igieł. Podczas zabiegu obszar skóry poddawany jest intensywnemu, gęstemu i od- powiednio głębokiemu nakłuwaniu, co skutkuje powstaniem tysięcy mikronakłuć. Mikronakłuwanie ma na celu stymula- cję naturalnego potencjału skóry, jakim jest jej biostymula- cja, rewitalizacja i odbudowa oraz zwiększenie wchłaniania i skuteczności substancji terapeutycznych. Powstałe podczas zabiegu naturalne mechanizmy regeneracyjne prowadzą do polepszenia struktury, napięcia i elastyczności skóry, pogru- bienia naskórka i poprawy jego funkcji oraz polepszenia ogól- nego wyglądu zewnętrznego [9-12]. Mezoterapia mikroigłowa znajduje zastosowanie w szerokim zakresie wskazań, do których należą: profilaktyka przeciwsta- rzeniowa, odmładzanie skóry, rozjaśnianie przebarwień, niwe- lowanie cieni pod oczami, rozstępów, zmian potrądzikowych, blizn zanikowych i pozabiegowych, terapia łysienia, a także transepidermalne dostarczanie substancji czynnych [9, 10]. Mechanizm działania Zabieg mezoterapii mikroigłowej stymuluje tworzenie się nowych włókien kolagenowych w skórze właściwej oraz od- nawia i regeneruje cały naskórek. Procedura mikronakłuwa- nia jest także określana mianem terapii indukującej tworze- nie się kolagenu (CIT, collagen induction therapy) lub przez- skórnej indukcji tworzenia się kolagenu (PCI, percutaneous collagen induction) [10, 12]. Mezoterapia mikroigłowa jest procedurą wykorzystują- cą dwa czynniki: fizyczny, czyli ukłucie będące sygnałem na- prawczym oraz farmakologiczny, czyli deponowanie substan- cji czynnych do skóry objętej zabiegiem. W wyniku wprowa- dzenia substancji aktywnych do krwiobiegu dochodzi do jej rozprowadzenia i bezpośredniego oddziaływania na komór- ki zarówno skóry właściwej, jak i naskórka. Z kolei mikrouszkodzenia skóry pobudzają naturalne me- chanizmy naprawcze. W rezultacie następuje aktywacja po- działu komórek macierzystych i zwiększenie ich aktywności metabolicznej, prowadząc do wzrostu syntezy kolagenu, ela- styny oraz kwasu hialuronowego [3]. Czynnik fizyczny Zabieg mezoterapii mikroigłowej polega na kontrolowanym, mechanicznym uszkodzeniu skóry poprzez intensywne jej na- kłuwanie za pomocą bardzo cienkich igieł o różnej długości. W wyniku licznych mikronakłuć dochodzi do mikrokrwawie- nia, co powoduje aktywację płytek krwi i inicjuje proces podob- ny do tego, który występuje w trakcie gojenia się ran. Proces go- jenia składa się z trzech kolejnych faz, do których należą: stan zapalny, proliferacja, czyli odtwarzanie nowych komórek skóry oraz przebudowa, czyli formowanie nowych tkanek [3, 12]. Podczas etapu zapalenia, który trwa do około 72 godzin od urazu, dochodzi do utworzenia skrzepu oraz aktywacji pły- tek krwi. W rezultacie dochodzi do uwalniania z nich sze- regu cytokin i czynników wzrostu. Zalicza się do nich m.in.: transformujący czynnik wzrostu alfa (TGF-α), transformują- cy czynnik wzrostu beta (TGF-β), czynnik wzrostu fibrobla- stów (FGF-2), naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), płytkowy 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 69 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Nczynnik wzrostu (PDGF) oraz czynnik wzrostu tkanki łącz- nej (CTGF). Czynniki te przyspieszają dzielenie, rozwój i róż- nicowanie się komórek skóry oraz stymulują komórki ma- cierzyste i fibroblasty do produkcji kolagenu, elastyny i kwa- su hialuronowego. Mają także korzystny wpływ na poprawę mikrokrążenia w skórze oraz na jakość połączeń międzyko- mórkowych. Uwolnione z naczyń krwionośnych neutrofile, leukocyty i makrofagi usuwają bakterie i uszkodzone frag- menty tkanek oczyszczając miejsce zranienia [3, 10, 13] (rys. 1). Faza proliferacji zaczyna się zaraz po wykonaniu mikrona- kłuć, w wyniku czego dochodzi do odtwarzania nowych ko- mórek. Następuje w niej reepitelializacja oraz ziarninowa- nie. Pogrubieniu ulegają warstwa ziarnista i kolczysta naskór- ka, dochodzi do rozwoju sopli naskórkowych, co prowadzi do zwiększenia integralności naskórka i skóry właściwej. Zwięk- szona aktywność fibroblastów wpływa na rozbudowę macie- rzy zewnątrzkomórkowej. Dochodzi do powstania elastyny, ko- lagenu oraz nowych tkanek i naczyń krwionośnych. Namna- żanie nowych komórek trwa przez około 2-3 tygodnie [3, 13]. Tkanka ziarninowa, która powstaje w wyniku gojenia się rany, składa się głównie z fibroblastów, kolagenu i kwasu hialurono- wego. W tkance ziarninowej przeważa kolagen typu III, po czym w fazie przebudowy zwanej również remodelingiem, stopnio- wo ulega przemianie w kolagen typu I. W wyniku tego procesu następuje modyfikacja całkowitej ilości elastyny w skórze oraz zmienia się jej struktura. Pod wpływem mikronakłuwnia zaob- serwowano zwiększoną ilość prawidłowo ułożonych włókien elastycznych. Dochodzi także do angiogenezy, czyli powstawa- nia nowych naczyń krwionośnych, co przyczynia się do lepsze- go dotlenienia i ukrwienia skóry. Wszystkie procesy zachodzą- ce podczas samoodnowy prowadzą do wzrostu wytrzymałości mechanicznej i elastyczności tkanek. Okres regeneracji skóry, jej restrukturyzacji oraz syntezy nowego kolagenu trwa przez kilka tygodni od przeprowadzonego zabiegu [3, 13, 14]. Zostało udowodnione przez badaczy, iż zabieg mezotera- pii mikroigłowej stanowi bezpieczną metodę sprzyjającą re- generacji, bez ryzyka powstania blizn. Jest to spowodowane wzrostem uwalnianego podczas mikronakłuwania czynnika wzrostu TGF-3, który jest odpowiedzialny za gojenie bez bli- znowacenia. Za gojenie się ran z wytworzeniem blizny odpo- wiadają czynniki TGF-1 oraz TGF-2 [3]. Ze względu na omówione wyżej procesy, wywołanie mi- krokrwawienia wydaje się być konieczne do zainicjowania właściwego procesu regeneracji skóry związanego ze wzro- stem produkcji kolagenu i elastyny [10]. Czynnik farmakologiczny Mezoterapia mikroigłowa może również wykazywać dodat- kowe efekty farmakologiczne, które zależą od zastosowane- go preparatu podczas zabiegu. Nienaruszona bariera naskór- kowa sprawia, iż czynniki aktywne zawarte w kosmetykach mają ograniczoną zdolność penetracji do głębszych warstw przestrzeni międzykomórkowej. Mikronakłuwanie naskórka w znaczący sposób zwiększa wnikanie składników aktywnych w głąb skóry. W wyniku licznych mikronakłuć, przez powsta- łe w trakcie zabiegu mikrokanaliki, następuje wzrost prze- znaskórkowej penetracji substancji aktywnych w zależności od zastosowanego preparatu. Badania wykazały, że zastoso- wanie mikronakłuć przed i po aplikacji kosmetyków skutku- je zwiększeniem ich wchłaniania nawet o 47%. Z kolei wzrost dostarczania przeznaskórkowego trwa do 72 godzin po zabie- gu. W związku z powyższym, podczas wykonywania mikroura- zów skóry, zaleca się aplikację odpowiednio dobranego prepa- ratu na jej powierzchnię w celu wzmocnienia zamierzonego działania. Do tego typu zabiegów stosuje się specjalne koktaj- le wykazujące aktywność w miejscu podania. Wybór właści- wego preparatu zależy od wskazań. Najczęściej są to prepara- ty zawierające kwas hialuronowy, białka, minerały oraz wita- miny antyoksydacyjne A, C, E. Substancje stosowane podczas zabiegu mezoterapii mikroigłowej powinny być sterylne, roz- puszczalne w wodzie, dobrze tolerowane przez skórę, biokom- patybilne, izotoniczne, o pH pomiędzy 5 a 7 oraz stabilne pod względem chemicznym i fizycznym. Natomiast nie mogą być one oleiste ani zawierać alkoholu. Ponadto powinny posiadać odpowiednie certyfikaty do podawania parenteralnego oraz atesty Ministerstwa Zdrowia [3, 10, 13, 15]. PROCES GOJENIA I REGENERACJI SKÓRY W TERAPII PRZECIWSTARZENIOWEJ Według definicji The Wound Healing Society gojenie się ran to „złożony, dynamiczny proces, którego wynikiem jest przy- wrócenie ciągłości i funkcji anatomicznych” [16]. Proces goje- Rys. 1 Etapy procesu zapalnego indukowanego uszkodzeniem skóry Źródło: [14] 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 70 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Nnia ran jest związany z mechanizmem obrony pozwalającym na zabezpieczenie miejsca zranienia i regenerację uszkodzo- nej tkanki w celu zachowania homeostazy, ponieważ każde uszkodzenie skóry stanowi dla organizmu zagrożenie. Napra- wa uszkodzonych tkanek wiąże się z oddziaływaniem na sie- bie elementów macierzy pozakomórkowej, czynników wzro- stu, cytokin oraz różnych komórek, które biorą udział w na- prawie uszkodzenia. Do najistotniejszych komórek biorących udział w procesie gojenia ran należą komórki macierzyste naskórka i tkanki łącznej oraz komórki pochodzenia szpiko- wego. Aktywność komórek jest regulowana przez czynniki wzrostu EGF, FGF, TGF, PDGF oraz VEGF [16-19]. W zależności od rozmiarów uszkodzenia wyróżnia się dwa zasadnicze sposoby gojenia. W przypadku płytkiego uszko- dzenia naskórka, obejmującego tylko zewnętrzne jego war- stwy, gdzie nie doszło do uszkodzenia komórek rozrodczych w warstwie podstawnej, gojenie polega na zwykłej regenera- cji tkanki, związanej z odnawianiem się kolejnych warstw na- skórka. Jeżeli uszkodzenie jest głębokie, konieczna jest na- prawa tkanek wymagająca wypełnienia ubytku tkanką łącz- ną, w wyniku czego powstaje blizna [17]. Zapalenie Pierwsza faza, zapalna, rozpoczyna się bardzo szybko od za- działania czynnika uszkadzającego i trwa kilka dni. Poprzedza ją mechanizm hemostazy, czyli proces prowadzący do po- wstania skrzepu (w przypadku skóry nazywanego strupem), który dodatkowo służy jako rezerwuar różnorodnych cytokin i czynników wzrostu takich jak TGF-β, TGF-α, bFGF (basic fi- broblast growth factor) oraz PDGF, uwalnianych z aktywowa- nych płytek krwi [16, 18, 20]. W rozwijającym się procesie zapalnym w tkance łącznej dochodzi do napływu neutrofili, które są przyciągane do rany w ciągu 24-48 godzin od urazu przez czynniki chemotak- tyczne, takie jak fibronektyna, kininy oraz czynniki wzrostu [16, 21]. Neutrofile gromadzące się w środowisku rany oczysz- czają ją z obcych materiałów i bakterii, a także stanowią źró- dło prozapalnych cytokin [16]. Rozwijająca się reakcja zapal- na jest również wywołana napływem innych komórek, takich jak limfocyty oraz monocyty. Monocyty po przedostaniu się do uszkodzonej tkanki stają się makrofagami, które uwalnia- ją cytokiny i czynniki wzrostu, takie jak: PDGF i VEGF, dzięki którym dochodzi do regeneracji uszkodzonej tkanki [20, 21]. Aktywacji ulegają także inne komórki – miofibroblasty (ko- mórki tkanki łącznej), które ściągają brzegi rany dzięki zdol- ności do kurczenia się; angioblasty (komórki śródbłonka na- czyniowego) tworzące nowe naczynia krwionośne w obsza- rze zranienia oraz fibroblasty zwiększające syntezę włókien tkanki łącznej (zwłaszcza włókien kolagenowych) i macie- rzy pozakomórkowej (ECM, extracellular matrix). Równolegle ze stymulacją produkcji kolagenu jest hamowana jego enzy- matyczna degradacja [17]. Po usunięciu uszkodzonych struk- tur i zwalczeniu ewentualnych patogenów, zmniejsza się ilość makrofagów i mediatorów zapalenia, co prowadzi do stop- niowego wygasania procesów zapalnych [22]. Proliferacja Faza proliferacyjna zaczyna się po pierwszej fazie zapalnej i trwa zazwyczaj 3-4 tygodnie od uszkodzenia tkanki. Docho- dzi w niej do namnażania się kilku klas komórek w połącze- niu z syntezą substancji międzykomórkowej tkanki łącznej. Proliferacja obejmuje kilka procesów jednocześnie: ziarni- nowanie, angiogenezę (tworzenie nowych naczyń krwiono- śnych) oraz epitelializację (regenerację nabłonka) [20]. Pierwszym procesem jest ziarninowanie prowadzące do po- wstania ziarniny, czyli nowo powstałej, silnie ukrwionej tkanki łącznej. Dominujący typ komórek w tkance ziarninowej stano- wią fibroblasty, których proliferację stymuluje czynnik PDGF oraz TGF-β1 i TNF-α. W miarę ustępowania stanu zapalnego fi- broblasty migrują do uszkodzonego miejsca, gdzie stopniowo namnażają się i zaczynają wytwarzać składniki macierzy po- zakomórkowej (kwas hialuronowy, fibronektynę, proteoglika- ny) oraz włókna tkanki łącznej. Powstająca na tym etapie nowa tkanka ziarninowa to przede wszystkim kolagen typu III, które- go ilość wynosi od 30% do 40%, podczas gdy w nieuszkodzonej skórze właściwej jest go około 20% [16, 18, 20]. Drugim, jednocześnie zachodzącym procesem, jest neo- angiogeneza, czyli tworzenie nowych naczyń krwionośnych, których głównym zadaniem jest zaopatrywanie nowo po- wstałej tkanki w tlen. Podczas tego etapu wydzielane są czyn- niki chemotaktyczne i czynniki wzrostu powodujące akty- wacje komórek śródbłonka otaczających tkanek. Metalopro- teinazy niszczą błonę podstawną śródbłonka, co powoduje uwolnienie jego komórek, które pod wpływem czynników chemotaktycznych przemieszczają się do miejsca, w którym ma powstać nowe naczynie krwionośne. Powyższe procesy zachodzą pod wpływem waskulotropiny, integryn oraz prote- inaz. Z rozszczelnionych naczyń krwionośnych wydostaje się płyn wysiękowy zawierający czynniki wzrostu aktywujące fi- broblasty i keratynocyty. Po zaopatrzeniu tkanki w tlen, an- giogeneza zostaje zatrzymana [17, 20]. Trzecim procesem, odbywającym się symultanicznie z po- przednimi, jest epitelializacja czyli naskórkowanie. Proces na- skórkowania polega na napełzaniu komórek warstwy podstaw- nej naskórka do obszaru uszkodzenia w celu rozpoczęcia pro- liferacji i utworzenia nowej błony podstawnej [20]. Procesy te są stymulowane przez miejscowe uwalnianie czynników wzro- stu, takich jak EGF, TGFα i KGF (keratinocyte growth factor) [21]. Proces ten różni się nieco w zależności od wielkości uszkodze- nia tkanek. Jeżeli uszkodzenie nie jest zbyt rozległe, źródłem ko- mórek są brzegi rany oraz komórki rozrodcze nabłonka, np. ma- cierz z cebulek włosów lub gruczołów skórnych. Przy obszernym uszkodzeniu, gdzie doszło do zniszczenia gruczołów oraz cebu- lek włosów, komórki macierzyste napełzają jedynie z brzegów rany. Proces epitelializacji odbywa się w kierunku środka, za- czynając od brzegów rany i ulega zatrzymaniu kiedy napełzają- 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 71 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Nce komórki spotykają się z przeciwległych brzegów. Równolegle z epitelializacją dochodzi do obkurczenia rany. Dzieje się to dzię- ki wyróżnicowanym z fibroblastów – miofibroblastom, które kurcząc się powodują zbliżenie się brzegów rany do siebie [20]. Przebudowa Faza przebudowy jest ostatnim etapem gojenia. Zaczyna się kilka tygodni po urazie i może trwać przez kilka lat. Na sku- tek szybkiego odtworzenia tkanki z nowo zsyntetyzowanych włókien kolagenowych i fibroblastów powstaje blizna, któ- ra ulega przekształceniu. Dochodzi do przebudowy włókien kolagenowych – kolagen typu I wypiera powstały początko- wo kolagen typu III, następuje reorganizacja przebiegu włó- kien przez rozpuszczenie i ponowną syntezę. Podczas tej fazy, w regulacji procesów przebudowy, istotną rolę odgrywa fi- bronektyna, kwas hialuronowy i inne glikozaminoglikany. W fazie późnego gojenia rany dochodzi do zmniejszenia ilo- ści już niepotrzebnych fibroblastów oraz do zmniejszenia ilo- ści naczyń krwionośnych, które były potrzebne do zaopatry- wania odbudowywanych tkanek. Zmniejszenie ilości naczyń krwionośnych widoczne jest jako zblednięcie blizny. Proces gojenia kończy się obkurczeniem blizny [16, 17, 20]. MEDIATORY ZAPALENIA – CYTOKINY I CZYNNIKI WZROSTU Regeneracja uszkodzonej skóry jest złożonym procesem fi- zjologicznym, który wymaga skoordynowanego działania wielu czynników, w tym wydzielanych przez różne typy ko- mórek – cytokin i czynników wzrostu należących do gru- py mediatorów zapalenia. Mediatory pełnią kluczowe role w procesie zapalenia, który jest złożoną odpowiedzią immu- nologiczną organizmu na różnego rodzaju szkodliwe czynni- ki, takie jak infekcje, uszkodzenia tkanek czy urazy. Mediatory zapalenia powodują wystąpienie czterech charakterystycz- nych objawów zapalenia, do których zalicza się zaczerwienie- nie (colour), obrzęk (tumor), rozgrzanie (calor) i ból (dolor). Za- palenie jest pożądanym procesem, ponieważ docelowo pro- wadzi do gojenia uszkodzeń [23-25]. Cytokiny Cytokiny to duża grupa polipeptydów odgrywających kluczo- wą rolę w procesach proliferacji i różnicowania komórek skó- ry. Cytokiny są wydzielane przez rożne typy komórek, w tym przez komórki skóry. W skórze właściwej są produkowane przez fibroblasty, komórki śródbłonka, komórki dendrycz- ne, makrofagi, mastocyty, limfocyty i inne komórki zapalne. Natomiast za ich produkcję w naskórku są odpowiedzialne w głównej mierze keratynocyty, komórki Langerhansa i me- lanocyty. Cytokiny regulują różne procesy fizjologiczne – od- grywają kluczową rolę w reakcjach odpornościowych, reak- cjach zapalnych, a także w procesach regeneracji i rozwoju tkanek. Wyróżnia się cytokiny o przeciwstawnej aktywności – prozapalne oraz przeciwzapalne [20, 23, 24]. Do cytokin prozapalnych zalicza się interleukinę IL-1 (α, β), czynnik martwicy nowotworów TNF-α, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8. IL-12. Interleukina IL-1 (α, β) indukuje różnicowanie ke- ratynocytów, pobudza namnażanie limfocytów B, aktywuje neurofile i makrofagi, a także wpływa na wydzielanie innych cytokin prozapalnych. IL-1 jest wydzielana stale, w niedużych ilościach przez naskórek, a po uszkodzeniu jego bariery pro- ces wydzielania znacząco wzrasta. Podobny zakres działania do IL-1 ma czynnik martwicy nowotworów TNF-α. Cytokina ta posiada silne właściwości prozapalne oraz wpływa na wcze- sną syntezę kolagenu. Zarówno IL-1 jak i TNF-α są wydzielane przez keratynocyty i komórki Langerhansa. Z kolei IL-6, pro- dukowana przez wspomniane komórki oraz osiadłe w skórze komórki odpornościowe, ma działanie synergicznie z innymi cytokinami oraz wzmaga aktywność IL-1 i TNF-α. Do cytokin przeciwzapalnych zalicza się IL-10. Cytokina ta hamuje odpo- wiedź immunologiczną oraz ekspresję głównego kompleksu zgodności tkankowej. IL-10 przerywa syntezę cytokin, a tak- że hamuje wydzielanie reaktywnych form tlenu [17, 24, 26]. Czynniki wzrostu Czynniki wzrostu to grupa białek, które kontrolują prolife- rację i różnicowanie komórek oraz regulują wiele procesów fizjologicznych. Niektóre cytokiny można również zakwa- lifikować jako czynniki wzrostu, podczas gdy inne nie speł- niają tego kryterium. Istnieje wiele rodzin czynników wzro- stu do których należą m.in.: płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), czynnik wzro- stu fibroblastów (FGF) oraz superrodzina transformującego czynnika wzrostu TGF-β [24]. Czynnik PDGF jest jednym z najistotniejszych i najsil- niejszych stymulatorów w procesie gojenia ran i regenera- cji tkanek. PDGF jest najważniejszym czynnikiem chemotak- tycznym dla fibroblastów. Głównym źródłem tego białka są makrofagi i płytki krwi, a także keratynocyty, fibroblasty i ko- mórki śródbłonka. PDGF pobudza namnażanie fibroblastów i wpływa na produkcję przez te komórki składników macierzy zewnątrzkomórkowej w późniejszych fazach procesu gojenia. PDGF indukuje także przemianę fibroblastów w miofibrobla- sty, co umożliwia obkurczenie rany [18, 19]. W skład rodziny naskórkowego czynnika wzrostu EGF wchodzi wiele mitogenów, w tym kluczowe dla procesu goje- nia: EGF, TGF-α, HB-EGF, epiregulina, amfiregulina oraz neu- regulina. Głównymi regulatorami proliferacji keratynocytów są EGF, TGF-α oraz HB-EGF. Czynniki wzrostu należące do ro- dziny EGF produkowane są głównie przez migrujące do miej- sca rany makrofagi i neutrofile. Wykazano także, że keratyno- cyty znajdujące się na brzegach rany są dodatkowym źródłem TGF-α. Działanie EGF wpływa na wzrost grubości naskórka, stymuluje wzrost różnicowania i namnażania komórek na- skórka, wpływa także na aktywność fibroblastów, które uczest- niczą w procesie regeneracji skóry i gojenia się ran [19, 24]. 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 72 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” NRodzina czynników wzrostu fibroblastów FGF także odgry- wa ważną rolę w procesach regeneracji uszkodzonej skóry. Do czynników oddziałujących przede wszystkim na keratyno- cyty należy FGF-7 (także zwany czynnikiem wzrostu keraty- nocytów KGF-1), który wraz z innymi białkami ze swojej ro- dziny FGF-10 (KGF-2) oraz FGF-22 stymulują proliferację ke- ratynocytów. Kluczową rolę w procesie gojenia uszkodzonej skóry pełni wydzielany przez makrofagi i uszkodzone komór- ki śródbłonka czynnik FGF-2 (także zwany jako bFGF). Inicjuje on proces angiogenezy (powstawanie nowych naczyń krwio- nośnych) oraz wykazuje zdolność do proliferacji i migracji ko- mórek naskórka [18, 19]. Superrodzina czynnika wzrostu TGF-β pełni wiele funkcji, których działanie może się różnić w zależności od dawki i ro- dzaju komórek. W procesie gojenia się rany TGF-β jest odpo- wiedzialny za przyciąganie monocytów, neutrofili i fibrobla- stów do rany. Przy wyższych stężeniach czynnika TGF-β do- chodzi do aktywacji monocytów do wydzielania różnorodnych czynników wzrostu oraz aktywacji fibroblastów do zwiększonej produkcji macierzy komórkowej. Zależny od stężeń TGF-β jest jego podwójny wpływ na keratynocyty: może działać stymulu- jąco na migrację keratynocytów oraz hamująco na ich prolife- rację. TGF-β pobudza proces wytwarzania macierzy zewnątrz- komórkowej do produkcji prokolagenu, działa także jako czyn- nik wzrostu do produkcji kolagenu przez fibroblasty [24]. PODSUMOWANIE Starzenie się skóry jest procesem naturalnym i nieuniknio- nym. Wraz z upływem czasu pojawiają się zmarszczki, skó- ra staje się sucha, zmniejsza się jej grubość, traci jędrność i elastyczność. Mezoterapia mikroigłowa jest naturalnym, stosunkowo mało inwazyjnym zabiegiem opóźniającym ten proces. Kluczowym aspektem zabiegu jest kontrolowane uszkodzenie skóry spowodowane wykonaniem licznych mi- kronakłuć na odpowiedniej głębokości. W efekcie dochodzi do mikrokrwanienia, które aktywuje płytki krwi i inicjuje pro- ces podobny do tego, który występuje podczas gojenia się ran, przyczyniając się do przebudowy skóry. Proces gojenia skła- da się z trzech kolejnych faz: stanu zapalnego aktywującego płytki krwi do uwalniania z nich szeregu cytokin i czynników wzrostu; proliferacji, czyli namnażania się nowych komórek skóry oraz przebudowy, czyli formowania się nowych tka- nek. W wyniku tych procesów dochodzi m.in. do pogrubienia warstwy ziarnistej i kolczystej w naskórku, zwiększenia syn- tezy włókien kolagenowych i elastycznych oraz kwasu hialu- ronowego w skórze właściwej. Omówione procesy powodują, iż mezoterapia mikroigłowa poprzez stymulowanie skóry do regeneracji, prowadzi do polepszenia jej struktury, pogrubie- nia żywych warstw naskórka, wzrostu nawilżenia oraz popra- wy napięcia i elastyczności. W rezultacie zabieg mikronakłu- wania znajduje zastosowanie nie tylko w profilaktyce prze- ciwstarzeniowej, ale także w odmładzaniu skóry, sprawiając, że jest skutecznym narzędziem w pielęgnacji skóry. LITERATURA / REFERENCES 1 . Zawadzki M, Szafraniec R, Murawska-Ciałowicz E. Fizjologia człowieka. Podręcznik dla studentów wydziałów kosmetologii. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2017. 2 . Padlewska K. Medycyna estetyczna i kosmetologia. Warszawa: Wyd. PZWL; 2022. 3 . Kołodziejczak A. Kosmetologia 1. Warszawa: Wyd. PZWL; 2019. 4 . Resich-Kozieł L, Niemyska K. Rodzaje oraz przyczyny starzenia się skó- ry. Kosmetologia Estetyczna. 2020;1(9):17-22. 5 . Galicka E. Starzenie się skóry – Zmiany anatomiczne twarzy. In: Przypi- lak A, ed. Medycyna estetyczna. Warszawa: Wyd. PZWL; 2022:10-19. 6 . Grządziel P, Goździalska A. Etiologia oraz możliwości spowalniania pro- cesów starzenia się skóry. Aesth Cosmetol Med. 2022;11(1):3-10. https://doi.org/10.52336/acm.2022.001 7 . Galicka E. Starzenie się skóry – Zmiany anatomiczne twarzy. In: Przy- pilak A, ed. Podstawy medycyny estetycznej. Białystok: Uniwersytet Me- dyczny w Białymstoku; 2014:14-18. 8 . Donejko M. Zmiany mikroskopowe i metaboliczne w tkance. In: Przy- pilak A, ed. Podstawy medycyny estetycznej. Białystok: Uniwersytet Me- dyczny w Białymstoku; 2014:11-14. 9 . Singh A, Yadav S. Microneedling: Advances and widening horizons. In- dian Dermatology Online Journal. 2016;7(4):244-254. https://doi.org/10.4103/2229-5178.185468 10 . Styczeń P. Mikronakłuwanie. In: Przypilak A, ed. Medycyna estetyczna. Warszawa: Wyd. PZWL; 2022:465-477. 11 . Glenc-Ambroży M, Piejko L. Zastosowanie mezoterapii mikroigłowej w biorewitalizacji skóry twarzy – opis przypadków. Polish Journal of Co- smetology. 2020;23(2):125-131. 12 . Osika A, Wesołowska A. Niechirurgiczne metody opóźniające procesy starzenia się skóry. Farmacja Polska. 2020;76(2):110-117. https://doi.org/10.32383/farmpol/119054 13 . Gaweł E, Urtnowska-Joppek K. Mezoterapia mikroigłowa – aparatura oraz wskazania. Kosmetologia Estetyczna. 2019;8(5):607-611. 14 . Drobnik A, Słodka A. Kosmetologia z immunologią skóry. Warszawa: Wyd. PZWL; 2021. 15 . Glenc-Ambroży M, Bednarek J, Piejko L. Dermarollery i ich wykorzy- stanie w kosmetyce – opis przypadków. Polish Journal of Cosmetology. 2019;22(4):316-321. 16 . Majewska I, Gendaszewska-Darmach E. Proangiogenic activity of plant extracts in accelerating wound healing – a new face of old phytomedici- nes. Acta Biochimica Polonica. 2011;58(4):449-460. 17 . Błaszczyk M. Histologia dla kosmetologów. Nysa: Oficyna Wydawnicza PWSZ; 2013. 18 . Jurzak M, Antończak P, Adamczyk K. Białko aktywujące fibroblasty α (FAPα) – udział w go jeniu tkanek i kancerogenezie. Postępy Biologii Ko- mórki. 2011;38(4):597-612. 19 . Pikuła M, Langa P, Kosikowska P, et al. Komórki macierzyste i czynni- ki wzrostu w gojeniu ran. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej. 2015;69:874-885. 20 . Błaszczyk M. Skóra w ujęciu fizjologicznym. In: Kołodziejczak A, ed. Ko- smetologia 1. Warszawa: Wyd. PZWL; 2019. 21 . Fornalski J. Gojenie się ran z bliznowaceniem – metody terapeutyczne. Borgis – Nowa Medycyna. 2006;4:66-70. 22 . Błaszczyk M. Skóra w ujęciu histologicznym. In: Kołodziejczak A, ed. Ko- smetologia 1. Warszawa: Wyd. PZWL; 2019. 23 . Chechlińska M. Rola cytokin w procesach nowotworzenia. Nowotwory. Journal of Oncology. 2003;53(6):648-659. 24 . Ray Jalian H, Kim J. Immunologia skóry. In: Baumann L, ed. Dermatolo- gia estetyczna. Warszawa: Wyd. PZWL; 2021. 25 . Sawicki W, Malejczyk J. Histologia. Warszawa: Wyd. PZWL; 2012. 26 . Kocik J. Udział cytokin i innych mediatorów w procesie gojenia rany. Po- stępy biologii komórki. 1996;23(1):63-82. otrzymano / received: 04.01.2024 | poprawiono / corrected: 10.01.2024 | zaakceptowano / accepted: 16.01.2024 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 73 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 75 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E Katarzyna Urtnowska-Joppek dr n. med. i n. o zdr., kosmetolog, wykładowca akademicki w WSNoZ w Bydgoszczy, autorka i recenzentka wielu publikacji z zakresu kosmetologii i nauk o zdrowiu, trenerka zabiegów estetycznych, które praktykuje we własnym gabinecie Nie bez powodu użyłam sformułowania „poszu- kiwania”, a to dlatego, że do dziś nie znaleziono żadnego skutecznego zabiegu niechirurgiczne- go niwelującego rozstępy. Możemy jednak z du- żym powodzeniem poprawiać wygląd skóry do- tkniętej tym problemem, a nawet spowodować, że rozstępy staną się niemalże niewidoczne. Aby jednak terapia była skuteczna, zazwyczaj należy przeprowadzić kilka lub kilkanaście zabiegów. W celu uzyskania najlepszego i najszybszego re- zultatu stosuje się techniki łączone, czyli połą- czenie różnych zabiegów, zamiast serii jednego konkretnego. CHARAKTERYSTYKA I PATOFIZJOLOGIA ROZSTĘPÓW Rozstępy skórne (strech marks) są zaliczane do zmian degeneracyjnych. W obszarze zmia- ny obserwuje się znaczące zmniejszenie ilości i przeorganizowanie włókien elastynowych oraz zmiany w budowie strukturalnej włókien kola- genowych, ilościowo zaczyna przeważać kolagen typu III, który nie jest w stanie zapewnić skórze odpowiedniej sprężystości. Na tym etapie może wystąpić odczuwalny świąd skóry. Uwidacznia- jące się zmiany mają kształt wrzecionowatych pasm, w kolorze brunatnym, sinym lub fiole- towym, są wypukłe ponad powierzchnię skóry. Kolor zmiany i delikatny obrzęk miejscowy jest wynikiem rozszerzenia naczyń krwionośnych oraz napływem limfocytów okołonaczyniowych – ten etap nazywamy fazą zapalną (striae rubrae) i trwa on ok. 6 miesięcy. Następnie wyróżniamy fazę zanikową (striae alba), w której rozstępy ulegają stopniowemu rozjaśnieniu, aż osiągną ostateczny perłowo- biały kolor. Dochodzi do zaniku naskórka oraz spłaszczenia błony podstawnej, czego wynikiem jest najpierw wyrównanie powierzchni rozstępu do poziomu skóry, a następnie jego wklęśnięcie. W obrazie klinicznym oraz histopatologicz- nym rozstępy przypominają bliznę, są wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry; w ich obrębie nie występują mieszki włosowe, gruczoły łojowe i potowe; zmniejszona jest ilość melanocytów; widoczny jest brak poletkowania; powierzchow- na warstwa naskórka jest lśniąca, pomarszczona i bardzo cienka. ETIPATOGENEZA ROZSTĘPÓW Do najczęstszych przyczyn powstawania rozstę- pów należą: szybki wzrost (w przypadku dzieci i nastolatków), otyłość, a także ciąża i laktacja. Powyższe przypadki można zaliczyć do czynni- ków mechanicznych – nadmiernego i przyspie- szonego rozciągania skóry, które skutkuje roze- rwaniem włókien kolagenowych i elastynowych. Rozstępy s kórne to jedno z największych wyzwań zabiegowych każdego kosmeto- loga. Badania wskazują, że zmiany te wystę- pują na skórze nawet u 70% nastolatków oraz u 90% kobiet w ciąży. Powszechność tego pro- blemu wymusza na specjalistach kosmetolo- gii i medycyny estetycznej ciągłe poszukiwa- nie skutecznych terapii. Techniki łączone w terapii rozstępów3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 76 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E Rozstępy tego typu mogą wystąpić również u osób trenują- cych siłowo – zmiany lokalizują się w okolicy silnego i szyb- kiego rozwoju mięśni – obręczy barkowej, bicepsów, ud. W etiopatogenezie rozstępów zwraca się również uwagę na czynniki hormonalne. Zmiany te wywołane są przyj- mowaniem doustnych leków glikokortykosteroidowych; długoterminowym stosowaniem silnych preparatów ste- roidowych; nadmiernym wydzielaniem kortyzolu w okre- sie przewlekłego stresu lub zespołem Cushinga. Do tych czynników zaliczają się oczywiście również ciąża i laktacja. Zaburzenia hormonalne wpływają negatywnie na czyn- ności fizjologiczne fibroblastów, co skutkuje zaburzeniem wytwarzania włókien kolagenowych i elastynowych, ich osłabieniem, kruchością i zmniejszoną elastycznością. Należy również wspomnieć o uwarunkowaniach gene- tycznych, czyli zmniejszoną osobniczą skłonność do synte- zy włókien kolagenowych, elastynowych i retikulinowych przez fibroblasty. Lokalizacja zmian może różnić się w zależności od przy- czyny powstania rozstępów. W okresie dojrzewania są to zazwyczaj kończyny dolne (doły podkolanowe, zewnętrz- ne strony ud), grzbiet, a także piersi i biodra w przypadku dziewczynek. W czasie ciąży dominującą okolicą są przede wszystkim brzuch oraz piersi. TERAPIA ROZSTĘPÓW Omawiając terapię rozstępów, należy w pierwszej kolej- ności zwrócić uwagę na termin jej rozpoczęcia – w tym przypadku obowiązuje zasada „im szybciej, tym lepiej”, a konkretnie najlepiej do 6 miesięcy od pojawienia się, maksymalnie w ciągu 2-3 lat. Najskuteczniejsze są zabiegi wykonywane jeszcze w fazie zapalnej, praca na tym etapie zapewnia możliwość: • odbudowy prawidłowych struktur kolagenu i elastyny, • ograniczaniu poszerzania się zmian, • zmniejszenia ich widoczności – skrócenia, zwężenia, spłycenia i rozjaśnienia, • zapobiegania powstawaniu następnych. Konieczne jest jednak wstrzymanie się od intensywnych i inwazyjnych terapii w okresie ciąży i laktacji. Jest to je- dyny wyjątek od zasady „im szybciej, tym lepiej”, niemalże wszystkie z zalecanych zabiegów kosmetologii i medycyny estetycznej są przeciwwskazane w okresie ciąży. Nawet wykluczając zabiegi z użyciem potencjalnie szkodliwych dla płodu substancji aktywnych, czy minimalizując wystą- pienie reakcji alergicznych, nie jesteśmy w stanie całkowi- cie wyeliminować ryzyka zaburzenia stanu zdrowia matki i dziecka. Wszystkie terapie mają na celu wywołanie kon- trolowanego stanu zapalnego, w celu pobudzenia metabo- lizmu komórkowego i pobudzenia procesów przebudowy. Każdy stan zapalny, nawet miejscowy, wiąże się z pewnym ryzykiem dla kobiety spodziewającej się dziecka. Dodat- kowo, należy zwrócić uwagę na zmienioną gospodarkę hormonalną, która w przypadku takich zabiegów może spowodować nieprzewidywalne efekty uboczne, chociażby w postaci reakcji uczuleniowych czy przebarwień. Zaleca- ne jest również wstrzymanie się od wykonywania inwazyj- nych zabiegów w okresie karmienia piersią. Stan zapalny w tym przypadku może wywołać zaburzenie laktacji. Na pytanie, „ile zabiegów należy wykonać”, które często pada w gabinecie kosmetologicznym, niestety nie ma jed- nej odpowiedzi. Ich ilość będzie zależała przede wszystkim od obrazu klinicznego i wieku zmiany. Im większy i starszy rozstęp, tym większej ilości zabiegów będzie wymagać. Do- datkowo, należy zwrócić uwagę na estetykę danego klienta. Efekt, który będzie satysfakcjonujący dla jednej osoby, dla drugiej może już taki nie być. Najlepszą odpowiedzią na ta- kie pytanie byłoby zatem podanie minimalnej ilości zabie- gów w przypadku wybranego zabiegu, zazwyczaj jest to 4-6. Maksimum określi sam klient w trakcie serii, biorąc pod uwagę własną ocenę estetyczną zmiany. Monoterapia Monoterapia rozstępów skórnych polega na stosowaniu jednej substancji/jednego czynnika pobudzającego proce- sy przebudowy skóry przez całą serię zabiegową. Klasycz- nie stosuje się: mikrodermabrazję, peelingi chemiczne (kwas trójchlorooctowy, glikolowy, pirogronowy, retinol), mezoterapię igłową lub mikroigłową (z użyciem kompo- nentów mezoterapii – sterylnych ampułek zawierających pojedynczą substancję aktywną, lub gotowych koktajli na rozstępy zawierających: wąkrotę azjatycką, krzemionkę organiczną, pirogronian sodowy, witaminy, nieusiecio- wany kwas hialuronowy), stymulatory tkankowe (kolagen, bursztynian sodu, polinukleotydy, aminokwasy), osocze i fibrynę bogatopłytkową, nici PDO (polidioksanowe), la- seroterapię (frakcyjny CO 2, Er-Yag, Nd-Yag), mikroigłową radiofrekwencję, karboksyterapię. Każdy z tych zabiegów przynosi efekty, jednak wyboru należy dokonać w zależności od swoich umiejętności i moż- liwości gabinetu. Kierować należy się również wiekiem i obrazem klinicznym rozstępów. W przypadku licznych i niewielkiej szerokości zmian (nawet przy znacznej dłu- gości wrzecionowego pasma) sprawdzają się lepiej zabiegi, które przeprowadza się na całe obszary skóry, zarówno tej zdrowej, jak i zmienionej: peelingi chemiczne, mezoterapia mikroigłowa, fala radiowa mikroigłowa, laser CO 2. U osoby, mającej kilka rozstępów o znacznym rozmiarze, skutecz- niejszym wyborem będą zabiegi wykonywane miejscowo: mezoterapia igłowa, stymulatory tkankowe, PRP, iPRF, nici PDO, karboksyterapia. Jeśli rozstępy są jeszcze w fazie zapal- nej, nie musimy stosować tych najbardziej zaawansowanych i inwazyjnych zabiegów. Do uzyskania satysfakcjonujących efektów wystarczy zastosować mezoterapię mikroigłową. Samo wywołanie kontrolowanego uszkodzenia i stanu za- palnego skóry, poprzez wyzwolenie czynników wzrostu, 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 77 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E spowoduje wzmożenie procesów regeneracyjnych – proli- ferację fibroblastów, a w konsekwencji produkcję nowych włókien kolagenowych. Dodatkowo, dojdzie do uwolnienia leukocytów (w tym neutrofili), które będą usuwać frag- menty nieprawidłowych tkanek, dzięki czemu kolagen typu I (charakterystyczny dla blizn) zostanie stopniowo zastąpio- ny „młodym”, elastycznym kolagenem typu III. Jeśli jednak rozstępy są już w fazie zanikowej, a zwłaszcza jeśli są kilkuletnie, terapie muszą być silniejsze, bardziej zaawansowane i dłuższe. W tym przypadku szczególnie zaleca się techniki łączone. Techniki łączone Problem, jakim są rozstępy zanikowe, jest na tyle złożony, że wymaga niestandardowego podejścia i zaawansowanych technik zabiegowych. Skórę należy najpierw odpowiednio przygotować do zabiegów, tak by prawidłowo reagowała na podawane jej bodźce, a następnie silnie stymulować, naj- lepiej na kilku różnych drogach, tak by wywołać możliwie najsilniejsze procesy remodelingu. • Złuszczanie. Pierwszym etapem postępowania z roz- stępami w zaawansowanej fazie zanikowej powinno być złuszczenie skóry, zarówno w przebiegu zmiany, jak i jej otaczającej, tak by następne zabiegi wykonywać już na „świeżej”, pozbawionej martwych komórek warstwy ro- gowej naskórka. Efekt ten można uzyskać zarówno wy- konaniem klasycznej mikrodermabrazji diamentowej, jak i zastosowaniem peelingów chemicznych czy uży- ciem frakcyjnego lasera CO 2. W przypadku mikroder- mabrazji należy pamiętać, aby ruchy wykonywać wzdłuż rozstępu, nigdy w poprzek, aby nie przerwać ciągłości skóry. Głowicę zabiegową należy dobrać do rozmiaru zmiany. Eksfoliację można przeprowadzić za pomocą kwasu trójchlorooctowego, glikolowego, pirogronowego, migdałowego i innych – możliwości jest wiele, istotne, aby kwas w danym stężeniu procentowym i wartości pH dał efekt złuszczania naskórka. Zabiegi te, oprócz efektu zmniejszenia grubości naskórka, zainicjują już pierwsze procesy przebudowy skóry. Zarówno zabieg mechanicz- nego, jak i chemicznego złuszczenia powoduje powstanie miejscowego stanu zapalnego, objawiającego się rozsze- rzeniem naczyń włosowatych skóry właściwej, przyspie- szeniem cyrkulacji krwi, dotlenienia i lepszego odżywie- nia komórek skóry. Rozstępy po takim zabiegu powinny ulec przekrwieniu i chwilowo wejść ponownie w fazę za- palną, dzięki czemu skóra będzie lepiej reagować na każ- dy kolejny bodziec. Działanie peelingów chemicznych na tym etapie można oczywiście wzmocnić mezoterapią mikroigłową (preparaty na bazie TCA), wykonując na- kłucia stemplowo jedynie w przebiegu rozstępu. Należy jednak wziąć pod uwagę dłuższy czas rekonwalescencji po takim zabiegu oraz możliwe silne doznania bólowe. • Nawilżanie. Po zabiegu złuszczania niezbędne jest pra- widłowe nawilżanie i natłuszczanie okolicy zabiegowej. Zazwyczaj wystarczająca jest odpowiednio dobrana pielęgnacja domowa – balsamy przeznaczone dla skóry z rozstępami, zawierające w składzie kwas hialuronowy, kolagen, elastynę, oleje roślinne, takie jak masło shea, olej kokosowy, olej arganowy itp. Jednak w przypadku wyraźnie odwodnionej skóry dobrym rozwiązaniem będzie wykonanie serii mezoterapii igłowej produk- tem zawierającym wielkocząsteczkowy nieusieciowany kwas hialuronowy. Nawet jeden zabieg z użyciem dobrej jakości preparatu może odpowiednio nawodnić macierz zewnątrzkomórkową, co zdecydowanie usprawni dalsze procesy przebudowy w obrębie skóry właściwej. • Stymulacja. Ostatecznym etapem terapii łączonej bę- dzie wprowadzenie zabiegów stymulujących fibroblasty do proliferacji i zwiększenia produkcji włókien kolage- nowych („młodego” kolagenu typu I). Możliwości tu jest wiele, może to być zabieg mezoterapii igłowej z użyciem koktajlu lub osocza bogatopłytkowego, podanie stymula- tora tkankowego, jak również zabieg karboksyterapii czy wprowadzenia nici PDO. Fot. 1 a) rozstępy poddane zabiegowi eksfoliacji kwasem TCA, b) w piątym dniu po zabiegu Next >