< PreviousWSTĘP Starzenie się skóry następuje pod wpływem czynników en- dogennych, takich jak zmiany hormonalne, stres oksyda- cyjny oraz uwarunkowania genetyczne oraz egzogennych, takich jak promieniowanie ultrafioletowe (UV, ultraviolet radiation): UVA, UVB, palenie tytoniu, zanieczyszczenie śro- dowiska. W związku ze wzrostem średniej długości życia, ob- serwuje się też wzrost zainteresowania znalezieniem sposo- bów na przeciwdziałanie skutkom starzenia się skóry. Starze- nie się skóry jest zjawiskiem naturalnym i dotyczy zarówno zmian histologicznych jak i morfologicznych w komórkach. Towarzyszy temu degradacja włókien kolagenowych i elasty- nowych w skórze właściwej, postępuje ścieńczenie naskór- ka, upośledzone są funkcje fibroblastów, a to z kolei zaburza integralność skóry, wpływa negatywnie na gojenie się ran, funkcje czuciowe i immunologiczne skóry [1]. Jednym z wielu sposobów na przeciwdziałanie procesom starzenia się skóry jest zastosowanie produktów medycznych mających za zadanie bądź odtworzenie objętości zdegrado- wanych tkanek, bądź stymulowanie tworzenia się kolagenu, elastyny i endogennego kwasu hialuronowego. Produkty me- dyczne stosowane w celu poprawy stanu skóry mogą mieć postać materiałów degradowalnych i niedegradowalnych. Materiały podlegające degradacji w organizmie, po spełnie- niu swojej funkcji, powinny rozłożyć się na produkty pozba- wione toksyczności [2]. POLIDIOKSANON – HYDROFILNY, BIODEGRADOWALNY POLIMER SYNTETYCZNY W klasyfikacji polimerów, polidioksanon należy do klasy II całkowicie biodegradowalnych polimerów syntetycznych. W tej klasie polidioksanon (PDO, polydioxanone) należy do grupy polimerów rozpuszczalnych w wodzie. Jest to wchła- nialny, bezbarwny poliester, który został wyprodukowany na początku lat 80. XX w. i jest stosowany od tego czasu do pro- dukcji biodegradowalnych wyrobów medycznych, np. nici chi- rurgicznych [3]. PDO jest syntetyzowany poprzez polimeryza- cję p-dioksanonu z otwarciem pierścienia w obecności katali- zatora metaloorganicznego i wysokiej temperatury [4, 5]. Opierając się na dostępnych danych dotyczących produktów, które mają w składzie PDO, polimer ten jest uważany za pozba- wiony działań antygenowych i niepirogenny oraz wywołujący minimalną reakcję tkankową podczas wchłaniania po implan- tacji do tkanek. PDO rozkłada się poprzez hydrolizę i jest cał- kowicie metabolizowany w organizmie [4]. Ze względu na sto- sunkowo długi czas wchłaniania (182-238 dni) i syntetyczny charakter, PDO jest szeroko stosowany w barwionych i niebar- wionych wyrobach medycznych przeznaczonych do implan- tacji (szwy, płytki, siatki, zaciski, zszywki, śruby, szpilki), gdzie pożądany jest długotrwały materiał wchłanialny. PDO jest po- limerem półkrystalicznym (w około 55% krystalicznym) o tem- peraturze zeszklenia w zakresie od –10°C do 0°C, a jego tem- peratura topnienia wynosi 110-115°C [4-7]. Podczas procesu degradacji w warunkach in v ivo polidiok- sanon ulega powolnej hydrolizie, tworząc monomery kwasu 2-hydroksy-etoksyoctowego. Monomery ulegają dalszej bio- degradacji do wody i dwutlenku węgla, czyli związków obo- jętnych dla organizmu i całkowicie wydalanych przez ner- ki i płuca [4, 8]. W porównaniu z hydrofobowym polimerem kwasu mlekowego– poliaktydem (PLA, polylactic acid), pro- dukty degradacji PDO są mniej kwaśne, co może powodować mniej reakcji zapalnych [9]. Odnotowano, że materiał polimerowy pozostały po założe- niu szwu może powodować reakcję na ciało obce (FBR, fore- ign body reaction), a co za tym idzie możliwość powstawania ziarniniaków, jednak taka sytuacja nie ma miejsca, gdy mate- riał jest całkowicie zdegradowany. Dostępne są raporty mó- wiące o całkowitym wchłonięciu szwów PDO w nieco innym okresie niż wcześniej wspomniany, a mianowicie od 117 do 240 dni, z utratą wytrzymałości na rozciąganie o 67% w cią- gu 14-28 dni po implantacji [10]. Martins i wsp. sugerują, że biodegradowalny polimer PDO jest bezpieczny do opracowania innowacyjnych biodegra- dowalnych implantów medycznych. Jednakże należy tutaj uwzględnić właściwości biologiczne tkanek gospodarza oraz kształt i wymiary produktu [11]. Idąc za tą opinią można przy- puszczać, że każda forma implantu stworzona z polidioksa- nonu, niezależnie od wielkości i kształtu, będzie cechowała się wysokim profilem bezpieczeństwa podczas podania do ludzkiego organizmu. REAKCJE TKANKOWE PO ZASTOSOWANIU NICI Z POLIDIOKSANONU Współcześnie stosowane nici w zabiegach estetycznych skła- dają się z materiałów bioresorbowalnych, takich jak kwas po- limlekowy (PLLA, polylactic acid), polikaprolakton (PCL, poly- caprolactone) czy polidioksanon (PDO, polydioxanone). Po im- plantacji nici w skórę następuje aktywacja tworzenia nowych włókien kolagenowych i elastynowych, co daje ostatecznie zwiększenie objętości kolagenu i elastyny. Dodatkowo fibro- blasty w odpowiedzi na działanie nici wytwarzają więcej en- dogennego kwasu hialuronowego, który wiąże wodę w tkan- kach dając ich nawilżenie [12]. Na początku 2011 roku w Korei Południowej przeprowadzo- no pierwsze zabiegi z zastosowaniem monofilamentowych nici PDO do odmładzania twarzy [13]. Yoon i wsp. w swoim ba- daniu wykazali efekty zachodzące w tkankach po implantacji nici polidioksanonowych (fot. 1-5). • Tworzenie nowej włóknistej tkanki łącznej (fot. 1). • Tworzenie połączeń włóknistych z istniejącą włóknistą tkanką łączną (fot. 2). • Napinanie tkanki pod wpływem aktywności miofibrobla- stów (fot. 3). • Zwiększony rozmiar i ilość naczyń włosowatych (fot. 4). • Zmniejszenie grubości warstwy tłuszczu poprzez denatu- rację komórek tłuszczowych (fot. 5). 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 128 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” NA B Fot. 4 W grupie eksperymentalnej A (S=5826 µm2) zaobserwowano dwukrotnie większe kapi- lary w porównaniu z grupą kontrolną B (S=2904 µm2) (barwienie hematoksyliną i eozyną, po- większenie 1000×). Cztery tygodnie po założeniu nici PDO Źródło: [14] Fot. 5 Po założeniu nici PDO (w kształcie litery V) widoczne są dwie okrągłe puste przestrze- nie. Wokół nici, wewnątrz nowo utworzonej tkanki ziarninowej widoczne są liczne luźne włók- na kolagenowe, eozynofile i limfocyty. Obserwuje się degenerację adipocytów w pobliżu tkan- ki ziarninowej (barwienie hematoksyliną i eozyną, powiększenie 400×). Cztery tygodnie po za- łożeniu nici PDO Źródło: [14] Fot. 1 W pobliżu miejsca założenia nici widoczne są liczne włókna kolagenowe wybarwione na kolor jasnoniebieski (czerwona strzałka) otaczające grube włókna kolagenowe zabarwio- ne na kolor ciemnoniebieski (czarna strzałka) reprezentują istniejącą wcześniej włóknistą tkan- kę łączną (barwienie trichromem Massona, powiększenie 400×). Cztery tygodnie po założe- niu nici PDO Źródło: [14] Fot. 2 Efekt „mostkowania” włóknistego, ukazujący włókna kolagenowe rozgałęziające się od miejsca założenia nici w kierunku skóry właściwej i powięzi w kształcie pajęczej sieci (barwie- nie trichromem Massona, powiększenie 100×). Dwanaście tygodni po założeniu nici PDO Źródło: [14] Fot. 3 Wynik barwienia przedstawia wybarwione na niebiesko fibroblasty i wybarwione na czerwono miofibroblasty w kształcie cygara (strzałka) wewnątrz tkanki ziarninowej (barwie- nie immunohistochemiczne przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim, powiększenie 1000×). Cztery tygodnie po założeniu nici PDO Źródło: [14] Lee i wsp. w swoim badaniu wykazali, że nić PDO była wi- doczna w próbkach tkanek szczurów przez okres do 6 mie- sięcy i została całkowicie wchłonięta w ciągu 8 miesięcy. Nić PLLA i PCL była widoczna w próbkach tkanek nawet do 8 mie- sięcy. Lee i wsp. potwierdzili, że w okresie trwania badania, nici PLLA, PCL i PDO indukowały porównywalny poziom ko- lagenu typu III w skórze szczura [12]. Również Ko i wsp. w swoim badaniu odkryli, że implantacja nici indukowała produkcję kolagenu typu III u świń doświad- czalnych [15]. Lee i wsp. sformułowali sugestię, że ilość tworzonego ko- lagenu odpowiada polu powierzchni zaimplantowanej nici. Przykładowo nić PDO typu cavern ma kształt spiralny, stąd też więcej materiału nici zostaje wbudowane w skórę, a taka sy- tuacja indukuje większe wytwarzanie kolagenu wokół miej- sca implantacji nici [12]. Ha i wsp. doszli do podobnego wniosku. Przeprowadzili oni badanie na szczurach, które miało na celu wskazanie ja- kie zmiany histologiczne i mechanizmy wchłaniania zacho- dzą po implantacji nici PDO i nici z polikaprolaktonu (PCL). Doszli do wniosku, że nić PDO stymuluje proliferację fibro- blastów poprzez system sygnalizacji TGF-β (transformujący czynnik wzrostu beta). W badaniu zasugerowali, że przeka- zywanie sygnału TGF-β prowadzi do proliferacji fibroblastów, co przekłada się na stymulację tworzenia kolagenu i przebu- dowę tkanek. Podnieśli kwestię, że większa powierzchnia po- między nicią a tkanką indukuje większą odpowiedź tkanko- wą z następowym wzrostem liczby komórek zapalnych, mio- fibroblastów i fibroblastów. Taka sytuacja powoduje, że efekt przebudowy tkanek oparty na produkcji kolagenu jest bardzo zmienny i zależny od kształtu nici [16]. Idąc tym tropem, zwiększenie powierzchni, na której tkanki będą stykać się z polimerem PDO, powinno skutkować zwięk- szoną ilością kolagenu produkowanego przez fibroblasty. SPROSZKOWANY POLIDIOKSANON JAKO NOWA FORMA STYMULACJI PRODUKCJI KOLAGENU Obecnie do redukcji zmarszczek wykorzystuje się głównie polidioksanon (PDO) w postaci biodegradowalnych nici za- kładanych na różne obszary twarzy i ciała. Chociaż poprzed- nie doniesienia wykazały skuteczność nici PDO w zastosowa- 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 129 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Nniach przeciwstarzeniowych, żadne z nich nie przedstawiło skuteczności tego polimeru w celu zwiększania objętości ani działania przeciwzmarszczkowego w innej formie niż wła- śnie nici. PDO w proszku – jako nowa forma PDO do stymulacji – jest dostępny na rynku azjatyckim od 2016 roku. Dzięki temu możliwe jest wykorzystanie sprawdzonego działania polidio- ksanonu, czyli stymulacji produkcji kolagenu, w niedostępnej wcześniej formie. Cząstki PDO mają nieregularną powierzch- nię, jednakową wielkość i kulisty kształt [17]. Pierwsze badanie przeprowadzone na myszach przez Kwon i wsp. wykazało, że sproszkowany PDO może stymulo- wać syntezę kolagenu. Po wytworzeniu kolagenu typu I w wy- niku działania biostymulującego, zaczyna on stopniowo do- minować nad kolagenem typu III. Wnioski z tego badania są takie, że główną cechą sproszkowanego PDO w formie kuli- stych mikrosfer (fot. 6) jest to, że ma on długotrwałe działa- nie biostymulujące, a nie natychmiastowy, bezpośredni efekt wypełniający. Z biegiem czasu stymulator PDO indukuje co- raz większą syntezę lub regenerację kolagenu i innych tka- nek łącznych, tworząc przestrzenie i rusztowania dla wni- kania fibroblastów lub komórek naczyniowych, a to podnosi jego skuteczność w późniejszym etapie. Jest to zatem pro- dukt odpowiedni dla pacjentów pragnących stopniowej po- prawy. Autorzy sugerują, że sproszkowany PDO można stoso- wać w celu zwiększenia gęstości skóry i jej napięcia w obrębie fałdu nosowo-wargowego, modelowania brody, linii żuchwy i policzków. Wypełniacz PDO należy wstrzykiwać w połącze- nie skórno-podskórne lub tkankę nadokostnową zwracając uwagę, aby uniknąć wysokich gradientów ciśnienia. Wska- zywane jest podanie techniką wachlarzową, liniową wstecz- ną lub siatki zbudowanej z wielu podań liniowych wstecznych krzyżujących się ze sobą. Właściwa technika wstrzyknięcia i znajomość uwarunkowań anatomicznych pomagają w uzy- skaniu optymalnych efektów zabiegu oraz uniknięciu powi- kłań [17]. Kim i wsp. na początku 2019 roku udowodnili, że PDO w for- mie sproszkowanej wydaje się być dobrym materiałem na produkt stymulujący tworzenie kolagenu. W badaniu prze- prowadzonym na modelu mysim wykazali, że podanie spro- szkowanego PDO w formie iniekcji wywołuje reakcje ziarni- niakowe. Skutkiem takich reakcji był wzrost kolagenu typu I, kolagenu typu III, TGF-β1, TGF-β2 i TGF-β3 po 2 tygodniach od wstrzyknięcia i ich spadek po 12 tygodniach od wstrzyk- nięcia [18]. Kolejnym, wysoce precyzyjnym badaniem oceniającym sproszkowany, sferyczny medyczny PDO do stosowania w za- biegach estetycznych, było badanie Zhou i wsp., które mia- ło potwierdzić, że sproszkowany PDO pozytywnie wpływa na gęstość ludzkiej skóry, jej rozświetlenie i redukcję zmarsz- czek. Badanie oparte było na pierwszym produkcie zawiera- jącym sproszkowany PDO, który uzyskał certyfikację medycz- ną i znak CE w 2021 roku [19]. W teście in vitro tego badania autorzy potwierdzili, że cząst- ki PDO mają jednakową wielkość, kulisty kształt i nieregular- ną powierzchnię. Podczas testu in vitro autorzy określali stężenie kolagenu po wstrzyknięciu sproszkowanego PDO za pomocą barwienia Sirius red. Barwili tkankę skórną zwierzęcia doświadczalnego pobraną z miejsca wstrzyknięcia stymulatora oraz z miejsca, w którym go nie wstrzyknięto. Badania potwierdziły intensywną produkcję kolagenu w wyniku reakcji na ciało obce − podany sproszkowany PDO. Autorzy wykazali, że PDO jest równomiernie rozprowadzo- ny w tkance, a tworzenie kolagenu wokół mikrocząstek PDO przebiega bez niepożądanej aglomeracji w obszarze podania produktu (fot. 7). Test in vivo wykazał pozytywny wpływ sproszkowanego PDO na gęstość skóry, zmarszczki i rozświetlenie skóry. Po podaniu badanym ochotnikom sproszkowanego PDO, według protokołu: 3 iniekcje w odstępach co 2 tygodnie, auto- rzy badania wykonali zdjęcia skóry właściwej za pomocą ska- nera skóry DUB (EOTECH SA) i określili bezwzględną gęstość skóry. Poprawiła się ona z 11,04 ± 2,79% przed zabiegami do 14,72 ± 4,93%, czyli o 34,36% w porównaniu do stanu przed trzema zabiegami. Po podaniu badanym sproszkowanego PDO, autorzy zmie- rzyli zmarszczki skóry przy różnych długościach fal, stosu- jąc Antera 3D CS (Miravex Limited). Przed zabiegami indeks zmarszczek wynosił 38,59 ± 8,05%. Po trzech zabiegach in- deks zmarszczek wyniósł 33,14 ± 6,18%, co stanowiło poprawę o 13,33% w porównaniu do stanu przed zabiegami. Po podaniu badanym sproszkowanego PDO, autorzy zmie- rzyli rozświetlenie skóry za pomocą urządzenia Mark-Vu (PSI Fot. 6 Morfologia cząstek sferycznego stymulatora tkankowego na bazie PDO Źródło: [17] 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 130 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” NPlus Co., Ltd.) i miernika połysku skóry (Delfin Technologies). Przed zabiegami wynosił on 55,67 ± 3,10%, a po trzech zabie- gach 60,80 ± 7,22%. Odpowiada to poprawie o 9,15% w porów- naniu do stanu przed zabiegami [19]. Obecnie na rynku jest dostępny jeden medyczny wy- rób sproszkowanego PDO pod postacią fiolek zawierających 100 mg lub 200 mg sproszkowanego polidiksanonu. Ze wzglę- du na to, że produkt jest hydrofilnym proszkiem, przygotowa- nie finalnego roztworu do wykonania zabiegu nie przysparza trudności. Według zaleceń producenta suchy proszek nale- ży rozpuścić w sterylnej wodzie do wstrzykiwań poprzez wy- trząsanie (opcjonalnie można dodać lidokainę w celu zmniej- szenia bólu podczas podawania roztworu). Wykonując zabieg należy zwrócić uwagę na to, aby stosować się do zaleceń pro- ducenta co do technik podania produktu, obszarów podania, ilości produktu na obszar oraz głębokości podania do tkanek. Produkt jest podawany przy użyciu kaniuli. Autorzy artykułu stosowali ten produkt medyczny przez ponad rok, przestrzegając zalecanego protokołu zabiego- wego na twarz. Wykonali dwa z trzech zalecanych zabiegów (trzeci zabieg jest opcjonalny) co 3 miesiące. Dzięki temu za- obserwowali naturalny lifting twarzy, który wystąpił dzięki poprawie objętości tkanek, napięcia i gęstości skóry. Lifting w każdym wypadku jest połączony z redukcją bruzd noso- wo-wargowych oraz ujednoliceniem kolorytu skóry, gdy taki problem występuje u pacjenta. Końcową ocenę efektów autorzy oparli na dokumentacji fotograficznej poprzedzonej pisemną zgodą osób na publika- cję wizerunku (fot. 8-11). Tuż po zabiegu 1 miesiąc po zabiegu 2 miesiące po zabiegu 3 miesiące po zabiegu 6 miesięcy po zabiegu Fot. 7 Barwienie Sirius red wskazuje położenie kolagenu dookoła podanego sproszkowanego PDO (powiększenia 100x) Źródło: [19] Fot. 8 56-letnia kobieta, u której wykonano dwa zabiegi z użyciem 200 mg sproszkowanego PDO na jeden zabieg w obszarze 1/3 środkowej i 1/3 dolnej twarzy w odstępie 3 miesięcy. Zdjęcia wy- konano w dniu pierwszego zabiegu, tuż przed jego wykonaniem oraz 3 miesiące po drugim zabiegu, czyli 6 miesięcy od pierwszego zabiegu. Zdjęcia porównawcze pokazują poprawę objętości tka- nek w okolicy policzków i łuku jarzmowego, redukcję bruzd nosowo-wargowych i marionetek oraz poprawę linii żuchwy Źródło: Archiwum własne autorów 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 131 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” NFot. 9 64-letnia kobieta, u której wykonano dwa zabiegi z użyciem 200 mg sproszkowanego PDO na jeden zabieg w obszarze 1/3 środkowej i 1/3 dolnej twarzy w odstępie 3 miesięcy. Zdjęcia wy- konano w dniu pierwszego zabiegu, tuż przed jego wykonaniem oraz 3 miesiące po drugim zabiegu, czyli 6 miesięcy od pierwszego zabiegu. Zdjęcia porównawcze pokazują poprawę objętości tka- nek w okolicy policzków i łuku jarzmowego, redukcję bruzd nosowo-wargowych i marionetek, poprawę linii żuchwy oraz ujednolicenie kolorytu skóry z redukcją rumienia Źródło: Archiwum wła- sne autorów Fot. 10 64-letnia kobieta, u której wykonano dwa zabiegi z użyciem 200 mg sproszkowanego PDO na jeden zabieg w obszarze 1/3 środkowej i 1/3 dolnej twarzy w odstępie 3 miesięcy. Zdjęcia wykonano w dniu pierwszego zabiegu, tuż przed jego wykonaniem oraz 3 miesiące po drugim zabiegu, czyli 6 miesięcy od pierwszego zabiegu. Zdjęcia porównawcze pokazują poprawę objęto- ści tkanek w okolicy policzków i łuku jarzmowego, redukcję bruzd nosowo-wargowych i marionetek, poprawę linii żuchwy oraz ujednolicenie kolorytu skóry z redukcją rumienia Źródło: Archiwum własne autorów 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 132 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” NNależy zauważyć, że sproszkowany stymulator PDO nie jest zalecany do podawania do czerwieni wargowych, natomiast okolica czoła jest dopuszczalna. DYSKUSJA Starzenie się skóry to proces wywołany czynnikami endo- gennymi i egzogennymi, prowadzący ostatecznie do utraty objętości skóry i powstawania zmarszczek. Od wielu lat sto- sowanie iniekcji wypełniaczy z usieciowanym kwasem hia- luronowym w celu odmłodzenia skóry stało się standardową metodą terapeutyczną jako małoinwazyjny zabieg estetyczny. Od kilku lat można zauważyć zmianę oczekiwań klientów gabinetów co do rodzaju wykonywanych zabiegów mających przeciwdziałać procesom starzenia, zwłaszcza w okolicy twa- rzy. Poszukują oni zabiegów, po których efekt będzie natu- ralny, bez nagłej zmiany kształtu twarzy. Zadanie to spełnia- ją stymulatory tkankowe, a wśród nich produkty medyczne oparte na polimerach. Polidioksanon jest bezbarwnym, krystalicznym i wchła- nialnym polimerem stosowanym do produkcji szwów chirur- gicznych. Ma dobrą elastyczność i jest wytrzymały na rozcią- ganie, cechuje się wysoką biokompatybilnością i daje mini- malny stan zapalny w porównaniu z innymi materiałami do produkcji szwów [20]. Od kilkunastu lat nici PDO wykorzysty- wane są do liftingu i korekcji zmarszczek szyi i twarzy, w tym fałdów policzkowych, nosowo-wargowych i marionetki [13]. Jednakże u wielu osób często można obserwować migrację lub całkowite wysunięcie nici, nierówności i marszczenie się skóry [20]. W badaniach przedstawionych w tym artykule, mikrosfery wypełniacza PDO wykazywały względnie jednakową wielkość i kulisty kształt, co okazało się wygodne w jego podawaniu. Szybka degradacja wypełniacza PDO może wynikać z jego wi- skotycznych właściwości. Podczas procesu degradacji in vivo polidioksanon powoli hydrolizuje, tworząc monomery kwasu 2-hydroksy-etoksyoctowego. Monomery ulegają dalszej bio- degradacji do wody i dwutlenku węgla i są całkowicie wydala- ne przez nerki i płuca [4, 8, 15]. Stymulatory kolagenu dają efekty kliniczne zależne od neokolagenezy w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy po wstrzyknięciu [13]. Przenikanie materiału do skóry wła- ściwej może prowadzić do biostymulacji i produkcji kolagenu i tkanki łącznej, co skutkuje poprawą elastyczności, gęstości i napięcia skóry [21]. Sproszkowany PDO może stymulować Fot. 11 37-letnia kobieta, u której wykonano dwa zabiegi z użyciem 200 mg sproszkowanego PDO na jeden zabieg w obszarze 1/3 środkowej i 1/3 dolnej twarzy w odstępie 3 miesięcy. Zdjęcia wykonano w dniu pierwszego zabiegu, tuż przed jego wykonaniem oraz 3 miesiące po drugim zabiegu, czyli 6 miesięcy od pierwszego zabiegu. Zdjęcia porównawcze pokazują poprawę objętości tkanek w okolicy policzków i łuku jarzmowego, redukcję bruzd nosowo-wargowych i marionetek oraz poprawę linii żuchwy Źródło: Archiwum własne autorów 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 133 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” Nsyntezę kolagenu i nawet po 12 tygodniach po wstrzyknię- ciu cząsteczki PDO pozostają na swoim pierwotnym miejscu, co wskazuje na jego długotrwałe działanie. Mikrosfery PDO stymulują neokolagenezę, a po wytworzeniu kolagenu typu I w wyniku działania biostymulującego, stopniowo zaczyna on dominować nad kolagenem typu III [17]. Zasadniczą cechą różniącą stymulator na bazie sproszko- wanego PDO od usieciowanych wypełniaczy na bazie kwa- su hialuronowego jest to, że ma on silniejsze działanie bio- stymulujące i nie daje natychmiastowego, bezpośredniego efektu wypełniającego. Jednakże z biegiem czasu sproszko- wany PDO indukuje syntezę lub regenerację kolagenu two- rząc przestrzenie i rusztowania dla wnikania fibroblastów lub komórek naczyniowych, co przynosi większą skuteczność w długim czasie po jego podaniu i daje oczekiwany efekt na- turalnego wypełnienia ubytków tkankowych. Dlatego sprosz- kowany PDO jest odpowiedni dla osób pragnących stopniowej poprawy swego wyglądu [17]. W związku z tym, gdy nadmiernie stosuje się wypełniacze z kwasem hialuronowym w zabiegach rewitalizacji starzeją- cej się skóry twarzy, sproszkowany stymulator PDO może być odpowiednim rozwiązaniem. Działa poprzez stymulację pro- dukcji kolagenu w czasie, co prowadzi do naturalnego efektu wypełnienia i odmłodzenia skóry twarzy. WNIOSKI I PODSUMOWANIE Sproszkowany PDO jest stosunkowo nowym wyrobem me- dycznym na rynku medycyny estetycznej. Dowody dokumen- tujące skuteczność zastosowania tego produktu przedsta- wione w tym artykule – zarówno pod postacią cytowanych badań, jak również doświadczeń własnych autorów – powin- ny być wsparte w najbliższym czasie nowymi badaniami na szerszych grupach osób aby wzmocnić już istniejące dowody dokumentujące jego pozytywny efekt odbudowy skóry pod- danej procesom starzenia. Autorzy mają świadomość, że pozytywne efekty stosowa- nia sproszkowanego stymulatora PDO zaprezentowane przez nich w postaci zdjęć porównawczych przed i po zastosowa- niu protokołu zabiegowego zalecanego dla tego produktu, powinny zostać poparte obszerniejszymi badaniami. W ar- tykule omówiono badania nad sproszkowanym stymulato- rem PDO, które wykazały jego działanie stymulujące na tkan- ki. Autorzy opierają się na jednym dostępnym produkcie me- dycznym zawierającym mikrosfery PDO. W swoim artykule przedstawili uzyskane efekty leczenia, które potwierdzają skuteczność stosowania tego sproszkowanego stymulatora PDO. Ich własne doświadczenia wspierają wnioski z cytowa- nych badań. LITERATURA / REFERENCES 1 . Wong QYA, Chew FT. Defining skin aging and its risk factors: a systema- tic review and meta – analysis. Sci Rep. 2021;11(1):22075. 2 . Gunatillake PA, Adhikari R. Biodegradable synthetic polymers for tissue engineering. eCM. 2003;5:1-16. 3 . Ray J, Doddi N, Regula D, et al. Polydioxanone (PDS), a novel monofilament synthetic absorbable suture. Surg Gynecol Obstet. 1981;153:497-507. 4 . Bose S, Bandyopadhyay A. Materials and devices for bone disorders. 1st ed. Cambridge, MA: Academic Press, 2016. 5 . Boland ED, Coleman BD, Barnes CP, et al. Electrospinning polydioxano- ne for biomedical applications. Acta Biomater. 2005;1:115-123. 6 . Martins JA, Lach AA, Morris HL, et al. Polydioxanone implants: A sys- tematic review on safety and performance in patients. J Biomater Appl. 2020;34(7):902-916. 7 . Middleton JC, Tipton AJ. Synthetic biodegradable polymers as orthope- dic devices. Biomaterials. 2000;21:2335-2346. 8 . Maurus PB, Kaeding CC. Bioabsorbable implant material review. Oper Tech Sports Med. 2004;12:158-160. 9 . Lanza R, Langer Rx, Vacanti JP. Principles of tissue engineering. 4th ed. Cambridge, MA: Academic Press; 1985. 10 . Lin HL, Chu CC, Grubb D. Hydrolytic degradation and morphologic stu- dy of poly-p-dioxanone. J Biomed Mater Res. 1993;27:153-166. 11 . Martins JA, Lach AA, Morris HL, et al. Polydioxanone implants: A syste- matic review on safety and performance in patients. Journal of Biomate- rials Applications. 2020;34(7):902-916. 12 . Lee ChG, Jung J, Hwang S, et al. Histological Evaluation of Bioresorbable Threads in Rats. Korean J Clin Lab Sci. 2018;50:217-224. 13 . Molea G, Schonauer F, Bifulco G, D’Angelo D. Comparative study on bio- compatibility absorption times of three absorbable monofilament su- ture materials (polydioxanone, Poliglecaprone 25, Glycomer 631). Br J Plast Surg. 2000;53:137‐141. 14 . Yoon JH, Kim SS, Oh SM, et al. Tissue changes over time after polydio- xanone thread insertion: An animal study with pigs. J Cosmet Dermatol. 2019;18:885-891. 15 . Ko HJ, Choi JY, Moon HJ, et al. Multi-polydioxanone (PDO) scaffold for forehead wrinkle correction: a pilot study. J Cosmet Laser Ther. 2016;18:405-408. 16 . Ha YI, Kim JH, Park ES. Histological and molecular biological analysis on the reaction of absorbable thread; polydioxanone and polycaprolactone in rat model. J Cosmet Dermatol. 2022;21(7):2774-2782. 17 . Kwon TR, Kim JH, Lee BC, et al. Biostimulatory effects of polydioxanone, poly‐d, l lactic acid, and polycaprolactone fillers in mouse model. J Co- smet Dermatol. 2019;18(4):1002-1008. 18 . Kim ChM, Kim BY, Suh GH, et al. The efficacy of powdered polydioxano- ne in terms of collagen production compared with poly-L-lactic acid in a murine model. J Cosmet Dermatol. 2019;18(6):1893-1898. 19 . Zhou SY, Kang SM, Kwon HJ, et al. Bio-characteristics and Efficacy Analysis of Biodegradable Poly Dioxanone Dermal Filler in a Mouse Mo- del and Humans. In Vivo. 2023;37:1093-1102. 20 . Tajirian AL, Goldberg DJ. A review of sutures and other skin closure ma- terials. J Cosmet Laser Ther. 2010;12:296-302. 21 . Atiyeh BS, Dibo SA, Costagliola M, et al. Barbed sutures “lunch time” li- fting: evidence‐based efficacy. J Cosmet Dermatol. 2010;9:132-141. otrzymano / received: 15.04.2024 | poprawiono / corrected: 21.04.2024 | zaakceptowano / accepted: 01.05.2024 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 134 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 135 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E Dla przedsiębiorców działających w obszarze medycyny estetycznej i kosmetologii to praw- dziwa rewolucja, bowiem od kiedy obowiązują nowe przepisy, każdy materiał promocyjny musi spełniać wiele ustawowych wymogów, zaś nie- przestrzeganie przepisów zagrożone jest suro- wymi sankcjami. MDR – WYJĄTKI OD REGUŁY 26.05.2021 r. zaczęło obowiązywać rozporzą- dzenie unijne o wyrobach medycznych (MDR, Medical Devices Regulation), natomiast od 26.05.2022 r. analogiczny bieg rozpoczął okres stosowania rozporządzenia o wyrobach me- dycznych do diagnostyki in vitro (IVDR, In Vitro Diagnostic Regulation). Polska ustawa wdrażają- ca ww. akty prawne weszła w życie 26.05.2022 r. Ustawa o wyrobach medycznych zawiera ob- szerną regulację prawa reklamy wyrobów me- dycznych oraz wyrobów medycznych do diagno- styki in vitro (IVD, In vitro Diagnostics). Polska regulacja prawna reklamy wyrobów medycznych i wyrobów IVD (zwanych dalej łącz- nie „wyrobami”) weszła w życie 1.01.2023 r., na zasadzie wyjątku od ogólnej reguły. DEFINICJA WYROBU MEDYCZNEGO Chcąc lepiej zrozumieć, czym jest wyrób me- dyczny, warto w pierwszej kolejności sięgnąć do jego definicji. W świetle definicji zawartej w Roz- porządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/745 w sprawie wyrobów medycznych, zmiany Dyrektywy 2001/83/we, rozporzą- dzenia (we) nr 178/2002 i rozporządzenia (we) nr 1223/2009 oraz uchylenia Dyrektyw Rady 90/385/EWG i 93/42/EWG z 5 kwietnia 2017 r. (Dz Urz. UE L nr 117, str. 1), „wyrób medyczny” oznacza narzędzie, aparat, urządzenie, oprogra- mowanie, implant, odczynnik, materiał lub inny artykuł przewidziany przez producenta do sto- sowania – pojedynczo lub łącznie – u ludzi do co najmniej jednego z następujących szczególnych zastosowań medycznych: 1. diagnozowanie, profilaktyka, monitorowanie, przewidywanie, prognozowanie, leczenie lub łagodzenie choroby, 2. diagnozowanie, monitorowanie, leczenie, ła- godzenie lub kompensowanie urazu lub nie- pełnosprawności, 3. badanie, zastępowanie lub modyfikowanie budowy anatomicznej lub procesu, lub stanu fizjologicznego lub chorobowego. Definicja jest zatem bardzo szeroka, zgodnie z nią do wyrobu medycznego będziemy zali- czać zarówno soczewki kontaktowe, strzykawki, wszelkiego rodzaju lasery, jak i nawet maseczki ochronne. Jako przykłady wyrobów medycznych najczęściej stosowanych w medycynie estetycz- nej oraz kosmetologii można wskazać: lasery, HIFU, RF mikroigłową, kwas hialuronowy, sty- mulatory tkankowe i objętościowe. Czy zatem w zakresie zabiegów, które wy- magają użycia wyrobu medycznego, przepisy rozporządzenia unijnego również znajdują za- stosowanie? Odpowiedź w tym zakresie jest jed- noznaczna: zabieg nie jest uznawany na gruncie u.w.m. za wyrób, a w konsekwencji również za wyrób medyczny. Jednakże w tym miejscu nale- ży przytoczyć treść art. 58 ust. 1 pkt 1 u.w.m., któ- ry stanowi, że przepisy Rozdziału 12 stosuje się również do reklamy działalności gospodarczej lub zawodowej, w której wykorzystuje się wyrób do świadczenia usług – w zakresie, w jakim doty- czy ona usług świadczonych przy użyciu danego wyrobu, w tym usług wypożyczania, najmu lub użyczania wyrobów. Regulacja dotycząca wyrobów medycz- nych obowiązuje już prawie trzy lata. Wdrożone do polskiego porządku prawnego rozporządzenie unijne o wyrobach wpro- wadziło wiele obostrzeń, jak i dodatkowych wymogów, zbliżając tym samym zasady re- klamowania wyrobów medycznych do rygo- rystycznych zasad reklamowania produktów leczniczych. Wcześniej w Polsce wyroby me- dyczne nie były objęte praktycznie żadnymi ograniczeniami w zakresie ich promowania. Ustawa o wyrobach medycznych – regulacje a rzeczywistość Joanna Krawczykowska-Piechota adwokat, absolwentka studiów podyplomowych na kierunku Prawo Medyczne i Bioetyka na UW, w 2017 r. uzyskała tytuł LL.M. (Master of Laws) poświadczający ukończenie studiów prawniczych w Niemczech oraz znajomość prawa niemieckiego, wpisana na listę prawników świadczących usługi w języku niemieckim, prowadzoną przez Konsulat Generalny RFN we Wrocławiu. Jej specjalizacja to prawo medyczne ze szczególnym uwzględnieniem wąskiej dziedziny błędów medycznych, w której doświadczenie zdobyła, współpracując z niemieckimi kancelariami i z zagranicznymi klientami. Biegle włada językami niemieckim i angielskim 3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 136 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E Powyższe oznacza, że reklama zabiegu, który niewątpli- wie jest usługą wykonywaną przy użyciu danego wyrobu w ramach działalności gospodarczej lub zawodowej, będzie podlegać przepisom Rozdziału 12 u.w.m. FAKTY KONTRA REKLAMA WYROBU MEDYCZNEGO Zastanówmy się zatem, czym w ogóle jest reklama i kiedy możemy mówić, że „reklamujemy” dany wyrób medyczny lub świadczoną przez nas usługę? W najprostszy sposób można wytłumaczyć to tak, że za reklamę należy co do zasady uznać wszystko to, co nie stanowi jedynie formy przekazania „su- chych” informacji opartych na konkretnych faktach lub po- partych konkretnymi badaniami, dowodami, statystykami itd. Jeśli zatem stwierdza się, że określony wyrób medyczny jest jedynym takim wyrobem dostępnym na rynku, to fakt ten autor musi być w stanie wykazać np. poprzez określenie jego unikatowych cech, które w sposób niebudzący wątpliwości odróżniają go od innych wyrobów tego typu. Jednocześnie jednak, jeśli autor reklamy wskazuje, że ten sam wyrób medyczny jest najlepszym wyrobem spo- śród dostępnych na rynku, to nie tylko może dojść do sytuacji, w której zajdzie konieczność wykazania takiej tezy, ale poprzez słowo „najlepszy” wprowadza się tzw. element wartościujący lub zachęcający, oddziałujący na emocje odbiorcy takiego komunikatu, a co za tym idzie – mogący również wpływać na nabycie takiego wyrobu. W tym przypadku mamy już do czynienia z reklamą wyro- bu medycznego. Zwracam również uwagę, że jako reklamę, do której sto- suje się przepisy ustawy, zalicza się także reklamę działal- ności gospodarczej lub zawodowej, w której wykorzystuje się wyrób do świadczenia usług w zakresie, w jakim doty- czy ona usług świadczonych przy użyciu danego wyrobu, w tym usług wypożyczania, najmu lub użyczania wyrobów. Przepisami ustawy regulującymi reklamę objęte będą więc także komunikaty/treści dotyczące usług świadczonych przy użyciu danego wyrobu, jeżeli spełniać będą następu- jące przesłanki: • będą mogły być zakwalifikowane jako reklama usług; • w treści odwoływać się będą do konkretnego wyrobu me- dycznego (w sposób pozwalający na identyfikację wyrobu). Ustawodawca w sposób bardzo wyraźny wskazał, że unormowania w zakresie reklamy znajdują również zasto- sowanie do: • reklamy działalności gospodarczej lub zawodowej, w której wykorzystuje się wyrób do świadczenia usług – w zakresie, w jakim dotyczy ona usług świadczonych przy użyciu danego wyrobu, w tym usług wypożyczania, najmu lub użyczania wyrobów; • prezentowania wyrobów w czasie spotkań, których ce- lem lub efektem jest zachęcanie do nabywania wyrobów, lub finansowanie takich spotkań́; • kierowania do publicznej wiadomości opinii przez użyt- kowników wyrobów, jeżeli otrzymują̨ z tego tytułu korzy- ści (w tym przez „influencerów”); • odwiedzania osób wykonujących zawód medyczny w celu promocji wyrobów (odbywa się poza godzinami pracy i wymaga zgody kierownika podmiotu); • sponsorowania targów, wystaw, pokazów, prezentacji, konferencji, zjazdów i kongresów naukowych, w tym dla osób wykonujących zawód medyczny lub prowadzących obrót wyrobami; • prezentowania wyrobów w czasie wydarzeń, o których mowa powyżej; • przekazywania próbek w celu promocji wyrobów; • przekazywanie gadżetów reklamowych zawierających logo lub nazwę wyrobu. Zapoznając się z powyższym, wydawać nam się może, że pod pojęciem reklamy kryje się dosłownie wszystko. Wyłącze- nia jednak istnieją, do reklamy nie zalicza się: katalogów han- dlowych lub list cenowych, zawierających wyłącznie nazwę handlową, cenę wyrobu lub specyfikację techniczną, komuni- katów, materiałów i działania o charakterze wyłącznie infor- macyjnym, tj. niezawierających haseł stanowiących zachętę. Reklama kierowana do publicznej wiadomości Ustawa o wyrobach medycznych, podobnie jak w przypad- ku reklamy produktów leczniczych, wprowadza pojęcie reklamy kierowanej do publicznej wiadomości. W osta- tecznym projekcie ustawy wprowadzona została zasada, że reklama musi być sformułowana w sposób zrozumiały dla laika. Co istotne, wymóg opisany powyżej dotyczy również sformułowań medycznych i naukowych oraz przywoły- wania w reklamie badań naukowych, opinii, literatury lub opracowań naukowych i innych materiałów skierowanych do użytkowników innych niż laicy. Kiedy zatem reklama nie jest kierowana do publicznej wiadomości? Po pierwsze, gdy odbiorcą jest określona gru- pa odbiorców, możliwa do identyfikacji. Po drugie, dostęp do reklamy jest skutecznie ograniczony i możliwy wyłącz- nie dla osób, do których reklama jest kierowana. Z punktu widzenia prowadzonej działalności z zakresu medycyny estetycznej lub kosmetologii, chcąc opubliko- wać informacje promujące takie zabiegi, wykorzystując przy tym wyrób medyczny, musimy szczególnie zwrócić uwagę, aby reklama nie zawierała takich elementów, jak: 1. wizerunek osób wykonujących zawody medyczne lub podających się za takie osoby ani przedstawiać osób pre- zentujących wyrób w sposób sugerujący, że wykonują taki zawód; 2. bezpośrednie wezwanie dzieci do nabycia reklamowa- nych wyrobów lub do nakanianie rodziców lub innych osób dorosłych do kupienia im reklamowanych wyrobów; 3. nie może dotyczyć wyrobów przeznaczonych do używa- nia przez użytkowników innych niż laicy.3 / 2024 Kosmetologia Estetyczna 137 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E Ze swojej praktyki mogę wskazać, że największe wątpli- wości budzi pkt 3. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że prze- pis jest jasny i wyłącza możliwość reklamy skierowanej do profesjonalistów. Taką interpretację w toku prac nad usta- wą prezentowała także strona rządowa, wskazując, że cho- dzi tutaj o wyłączenie możliwości reklamy wyrobów typu tomograf czy rezonans magnetyczny. Ustawodawca jednak zastosował w treści przepisu dość niefortunne sformuło- wanie „używania” wyrobu przez użytkowników innych niż profesjonaliści. Tymczasem mamy cały szereg wyrobów, których użytkownikami mogą być zarówno laicy, jak i pro- fesjonaliści (np. implanty). Zasadne zatem jest pytanie, czy reklama nie może obejmować również tych wyrobów. Sto- sując zasadę racjonalnego ustawodawcy, dochodzimy do wniosku, że taka interpretacja jest zdecydowanie za daleko idąca, niemniej sama regulacja prawna, jak wskazano wy- żej, nie jest już tak jednoznaczna. Omawiając zagadnienie zasad reklamy, nie można po- minąć uregulowania wynikającego z art. 7 MDR, zgodnie z którym w reklamie wyrobów zakazane jest używanie tekstów, nazw, znaków towarowych, obrazów i symboli lub innych znaków, które mogą wprowadzić w błąd użytkow- nika lub pacjenta co do przewidzianego zastosowania, bez- pieczeństwa i działania wyrobu poprzez: • przypisanie wyrobowi funkcji i właściwości, których wy- rób nie posiada; • wywołanie fałszywego wrażenia co do leczenia lub dia- gnozy, funkcji lub właściwości, których wyrób nie posiada; • nieinformowanie użytkownika lub pacjenta o prawdo- podobnym ryzyku związanym z używaniem wyrobu zgodnie z jego przewidzianym zastosowaniem; • sugerowanie zastosowań wyrobu innych niż te, które zo- stały podane jako stanowiące część przewidzianego za- stosowania, w odniesieniu do którego przeprowadzono ocenę zgodności. Regulację tę uzupełnia art. 55 ust. 3 u.w.m., który stano- wi, że reklama wyrobu nie może wprowadzać w błąd co do zasad i warunków konserwacji, okresowej lub doraźnej obsługi serwisowej, aktualizacji oprogramowania, okre- sowych lub doraźnych przeglądów, regulacji, kalibracji, wzorcowań, sprawdzeń lub kontroli bezpieczeństwa dane- go rodzaju wyrobów, w tym co do wymagań dotyczących wyposażenia technicznego podmiotów wykonujących te czynności i kwalifikacji zatrudnionych w nich osób. Podmiot gospodarczy uprawniony do reklamowania wyrobów medycznych W ślad za MDR polski prawodawca wprowadził do ustawy o wyrobach medycznych pojęcie podmiotu gospodarczego, który uprawniony jest do prowadzenia reklamy. Podmiot gospodarczy rozumiany jest bardzo szeroko, albowiem z perspektywy art. 2 pkt 35 MDR może to być m.in. produ- cent, upoważniony przedstawiciel, importer czy dystrybutor. Ustawodawca dopuszcza prowadzenie reklamy przez inne podmioty, co można odnieść chociażby do agencji, które profesjonalnie zajmują się realizacją reklam. Tu jednak na- leży pamiętać o niezwykle ważnym obowiązku spoczywa- jącym na tych podmiotach, albowiem mogą one prowadzić taką reklamę jedynie po uzyskaniu pisemnego zatwierdze- nia przez właściwy podmiot gospodarczy. Jest to również o tyle ważne, że to właśnie podmiot gospodarczy ponosi odpowiedzialność za zgodność reklamy z przepisami. Skutki naruszenia zasad reklamy wyrobów są dotkliwe. Coraz częściej słyszy się o kolejnych karach nakładanych na podmioty lecznicze, które się stosują się do przepisów ustawy. Co grozi za niedozwoloną reklamę? W przypadku stwierdzenia przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobój- czych naruszenia zasad reklamy wyrobów nakazuje on w drodze, podlegającej natychmiastowemu wykonaniu, decyzji administracyjnej: • usunięcie stwierdzonych naruszeń lub • zaprzestanie publikowania, ukazywania się lub prowa- dzenia danej reklamy, lub • publikację wydanej decyzji w miejscach lub środkach ma- sowego przekazu, w których ukazała się dana reklama. Naruszenie zasad reklamy wiąże się również z dotkliwy- mi karami finansowymi. W sytuacji gdy podmiot gospo- darczy używa tekstów, nazw, znaków towarowych, obra- zów i symboli lub innych znaków, które mogą wprowadzić w błąd użytkownika lub pacjenta co do przewidzianego zastosowania, bezpieczeństwa i działania wyrobu, podle- ga karze pieniężnej w wysokości do 5 000 000 zł. Dodat- kowo, prowadzenie reklamy wyrobów w sposób sprzeczny z art. 7 MDR zagrożone jest karą pieniężną w wysokości do 2 000 000 zł. Brak przechowywania lub nieudostępnienie reklam, informacji lub materiałów w wymaganym czasie podlega karze pieniężnej w wysokości do 50 000 zł. PODSUMOWANIE Podsumowując, reklama wyrobów medycznych kierowa- na do publicznej wiadomości powinna spełniać następują- ce wymagania: • Reklama może być prowadzona wyłącznie przez podmiot gospodarczy lub na jego zlecenie. • Reklama musi być sformułowana w sposób zrozumiały dla laika. • Reklama musi informować o przeciwwskazaniach i ryzy- kach dla pacjenta związanych z korzystaniem z wyrobu. • Reklama może dotyczyć wyłącznie informacji i zastoso- wania, które przewidziane jest w instrukcji lub etykiecie wyrobu. • Reklama zawiera co najmniej nazwę lub nazwę handlową wyrobu, przewidziane zastosowanie wyrobu oraz nazwę producenta lub upoważnionego przedstawiciela.Next >