< Previous4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 99 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N STRESZCZENIE Fibroplazja tkankowa, czyli połączenie mechanizmu dzia- łania biorewitalizatora z biostymulatorem w jednym prepa- racie do mezoterapii, to stosunkowo nowa grupa produktów iniekcyjnych. Celem pracy była ocena wpływu preparatu z kwasem hia- luronowym i bursztynianem sodu na poprawę stanu skóry u kobiet o skórze suchej z wyraźnymi oznakami starzenia. Wykazano istotny statystycznie spadek echogeniczności skóry w stosunku do stanu pierwotnego, zwiększenie grubo- ści skóry oraz spłycenie pojedynczych zmarszczek. Mezoterapia z wykorzystaniem mechanizmu fibroplazji tkankowej wpływa na poprawę parametrów starzejącej się skóry, takich jak poziom nawilżenia, grubość skóry właściwej, widoczność zmarszczek, rumień, czy przebarwienia skóry. Słowa kluczowe: mezoterapia, kwas bursztynowy, kwas hialuronowy, ultrasonografia, echogeniczność, fibroplazja tkankowa, biorewitaizacja, biostymulacja, multispektralna analiza parametrów skóry ABSTRACT Tissue fibroplasia, the combination of a biorevitalising mech- anism with a biostimulant in a single mesotherapy prepara- tion, is a relatively new group of injectable products. The study aimed to evaluate the effect of preparation with hyaluronic acid and sodium succinate on skin improvement in women with dry skin and clear signs of ageing. It showed a statistically significant decrease in skin echo- genicity compared to the original state, an increase in skin thickness and a shallowing of individual wrinkles. Mesotherapy using the mechanism of tissue fibroplasia improves parameters of ageing skin, such as hydration level, thickness of the dermis, visibility of wrinkles, erythema, and skin discolouration. Keywords: mesotherapy, succinic acid, hyaluronic acid, ultrasonography, echogenicity, tissue fibroplasia, biorevitalization, biostimulation, multispectral analysis Izabela Załęska1,2 0000-0001-9607-1345 Anna Smuda2 1 Podhalańska Państwowa Uczelnia Zawodowa w Nowym Targu, Kokoszków 71; 34-400 Nowy Targ izaleska@icloud.com 2 International Association of Mesothrapy (IAM), ul. Francuska 184; 40-507 Katowice Sposób cytowania / Cite Załęska I, Smuda A. Efficacy of tissue fibroplasia mesotherapy in reducing signs of skin ageing. Aesth Cosmetol Med. 2023;12(4):151-156. https://doi.org/10.52336/acm.2023.019 Skuteczność mezoterapii z wykorzystaniem mechanizmu fibroplazji tkankowej w redukcji oznak starzenia się skóry Efficacy of tissue fibroplasia mesotherapy in reducing signs of skin ageing WSTĘP Fibroplazja tkankowa to mechanizm, który wykorzystywany jest w stosunkowo nowej grupie preparatów do mezoterapii igłowej, łączących w sobie zarówno działanie biorewitalizato- rów jak i biostymulatorów skóry. Dzięki temu możliwe jest jed- noczesne zaopatrzenie macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM, extracellular matrix) w substancje, które z wiekiem zostają utracone; uzupełnienie rezerwuaru wody w skórze, jak i sty- mulacja procesów anabolicznych fibroblastów. Przykładem fi- broplazji są produkty zawierające zarówno kwas hialuronowy jaki i kwas bursztynowy w postaci bursztynianu sodu [1]. This is an article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 Unported (CC BY 4.0) https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Artykuł oryginalny / Original article 4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 100 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N Kwas hialuronowy (HA, hyaluronic acid) może mieć w pre- paracie formę zarówno cząsteczkową jak i fragmentaryczną. Biorewitalizacja skóry występuje po zastosowaniu cząstecz- kowego HA, który nie ma zdolności oddziaływania na biał- kowy receptor CD-44 na fibroblaście, w przeciwieństwie do formy fragmentarycznej. Odpowiada on za uzupełnienie re- zerwuaru wody w skórze, w celu zapewnienia optymalnego środowiska funkcjonowania komórek skóry. Dzięki cząstecz- kowemu HA możliwe jest usprawnienie procesu syntezy ko- lagenu, jednak nie wpływa on na samą proliferację fibrobla- stów [2]. Kwas bursztynowy (succinic acid) jest naturalnym modu- latorem metabolizmu komórkowego biorącym udział w cyklu Krebsa. Odpowiada między innymi za biosyntezę oraz sekre- cję białek strukturalnych – kolagenu i elastyny, jak również za produkcję adenozynotrifosforanu (ATP, adenosine tripho- sphate). Dodatkowo bursztynian sodu wpływa pozytywnie na angiogenezę i mikrokrążenie skórne, usprawniając tym sa- mym procesy antyoksydacyjne w skórze. Udowodniono tak- że istnienie receptora na fibroblaście dla bursztynianu. Dzię- ki wspólnemu oddziaływaniu dochodzi do proliferacji oraz migracji fibroblastów, a także stymulacji ich aktywności wy- dzielniczej względem czynników wzrostu, chemokin i cyto- kin [3]. Połączenie cząsteczkowego kwasu hialuronowego z bursz- tynianem sodu pozwala na jednoczesne zapewnienie opty- malnego środowiska fibroblastom, usprawnienie ich funk- cjonowania jak i na pobudzenie ich proliferacji. Taka synergia działania pozwala na efektywne przeciwdziałanie procesom degeneracyjnym na skutek zarówno starzenia endogennego jak i fotostarzenia [4]. MATERIAŁ I METODY Grupa badana Badanie obejmowało 12 kobiet, o fototypie II i III wg Fitzpa- tricka, w wieku od 30 do 60 lat, mieszkających w mieście >500 000 mieszkańców, o skórze suchej z rozpoznanymi oznakami starzenia endogennego oraz fotostarzenia. W cza- sie trwania badania warunki życia codziennego probantek nie uległy zmianie. Metodologia Przed rozpoczęciem badania przeprowadzono pomiar para- metrów skóry każdej z kobiet, zarówno na prawym, jak i le- wym policzku oraz jako próba kontrolna na szyi, która nie była poddawana zabiegowi. Badanie parametrów skóry było wieloetapowe i obejmo- wało: • ultrasonografię skóry urządzeniem o częstotliwości sondy 48 MHz z pomiarem echogeniczności skóry właściwej (0-30 stopni szarości w 256-stopniowej skali szarości, w obszarze o wielkości 4000 mm2 w precyzyjnie wyznaczonym miejscu: między punktami 18, 19, 23, 24 umieszczonymi na liniach 17-20: 0,5 cm od płatka nosa, lekko zakrzywioną linią wzdłuż kości jarzmowej oraz 22-25: lekko zakrzywiona linia od środ- ka fałdu nosowo-wargowego do punktu oddalonego o 1,5 cm od płatka ucha. Echogeniczność tkanki wykazano jako sto- sunek LEP/TP (low echogenicity pixels to total pixels), czyli pik- seli o niskim stopniu odbicia do wszystkich w badanym ob- szarze. Spadek echogeniczności koreluje ze zwiększeniem stopnia nawodnienia tkanki (rys. 1, tabela 1) [5-7]; • multispektralną analizę skóry. Urządzenie do multispek- tralnej analizy parametrów skóry wykorzystuje 8 modułów pozwalających na obiektywną ocenę stanu skóry na wie- lu płaszczyznach. W badaniu wykorzystano zarówno tryby opierające się o światło dzienne, jak i UV, lampę Wooda czy światło spolaryzowane równolegle i krzyżowo. Zastosowano: 1. do oceny faktury skóry (widoczność ujść gruczołów ło- jowych, zmarszczek, czy bruzd): światło spolaryzowane równoległe oraz tryb analizy tekstury; 2. do oceny przebarwień: promieniowanie UV, lamę Wooda oraz tryb analizy przebarwień; 3. do oceny kapilar: światło spolaryzowane krzyżowo oraz tryb analizy naczyń krwionośnych; 4. do oceny nawilżenia skóry: lampę Wooda oraz promie- niowanie UV; • ocenę skalarną wg skali oceny nasilenia zmarszczek (WSRS, wrinkle severity ranking scale); • ocenę palpacyjną i wizualną. Następnie u każdej z 12 badanych osób wykonano 6 zabiegów z użyciem preparatu na bazie cząsteczkowego kwasu hialuro- nowego z bursztynianem sodu (1%) (6 dawek po 3 ml / sesję) za pomocą techniki punkt po punkcie igłą 32G 4 mm, pod kątem 15-30°, z interwałem 10 dni między sesjami zabiegowymi. Ponowne pomiary parametrów skóry wykonano przed trzecim zabiegiem, przed piątym oraz dwa tygodnie po szó- stym zabiegu. Dodatkowo oceniono efekty zabiegowe za po- mocą skali Glogau [8], WSRS [9] oraz Gais [10], a także zbada- no zadowolenie kobiet za pomocą kwestionariusza opartego o skalę Linkerta [11]. Przed przystąpieniem do procedury zabiegowej, każda z badanych wypełniła kwestionariusz medyczny dotyczą- cy przeciwwskazań do zabiegów oraz została poinformowa- na o pozabiegowych środkach ostrożności. Warunkiem przy- stąpienia do procesu badawczego była deklaracja badanych o niewprowadzaniu żadnych istotnych zmian w stylu życia oraz pielęgnacji skóry, które mogłyby wpływać na parametry skóry i zakłócać dokonywane pomiary związane ściśle z pro- wadzonym procesem weryfikacji skuteczności podawanego preparatu i jego bezpośredniego wpływu na skórę.4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 101 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N Analiza wyników Wyniki pomiarów echogeniczności skóry poddano analizie statystycznej przy zastosowaniu Testu T-Studenta, uznając za istotne wyniki o wartości p<0,01. Oprócz tego zastosowa- no metody analizy procentowej. Do oceny istotności wyników ankiet wypełnianych przez badanych użyto testu χ2 d la poziomu istotności 0,05. WYNIKI Pomiar echogeniczności Wykazano istotny statystycznie spadek echogeniczności tkanki (p<0,001) po serii 6 zabiegów z użyciem badanego pre- paratu (N=12). Wyniki przedstawiono w tabeli 2. W analizie procentowej wykazano spadek echogeniczności średnio o 36,2% względem pierwotnego pomiaru (tabela 3). Tabela 2 Wyniki pomiaru echogeniczności Ec hog eniczność. Pomi ar I [%] Ec hog eniczność. Pomi ar II [%]Różnica pomiarów Średnia różnica Kwadrat różnic 7,544,113,431,1883333331,412136111 4,673,641,03-1,2116666671,468136111 6,492,334,161,9183333333,680002778 5,594,321,27-0,9716666670,944136111 4,293,151,14-1,1016666671,213669444 6,164,341,82-0,4216666670,177802778 5,783,012,770,5283333330,279136111 6,894,782,11-0,1316666670,017336111 7,095,111,98-0,2616666670,068469444 5,432,992,440,1983333330,039336111 6,092,014,081,8383333333,379469444 4,323,650,67-1,5716666672,470136111 Średnia różnic 2,241666667 Suma kwadratów 15,14976667 Suma kwadratów podzielona przez liczbę stopni swobody 1,377251515 Wynik testu6,62 Wartość Pp<0,001 Źródło:Opracowanie własne Tabela 3 Analiza procentowa spadku echogeniczności Stosunek echogeniczności po szóstym zabiegu do stanu przed zabiegiem Wartość procentowa Różnica procentowa 0,54509283854,5092838245,49071618 0,77944325577,9443254822,05567452 0,35901386735,9013867564,09861325 0,77280858777,2808586822,71914132 0,73426573473,4265734326,57342657 0,70454545570,4545454529,54545455 0,52076124652,0761245747,92387543 0,69375907169,3759071130,62409289 0,72073342772,0733427427,92665726 0,55064456755,0644567244,93554328 0,33004926133,0049261166,99507389 0,84490740784,4907407415,50925926 0,73426573473,4265734326,57342657 Średnio36,228535 Źródło:Opracowanie własne Ultrasonograficzny pomiar grubości skóry właściwej Wykazano istotny statystycznie wzrost grubości skóry właści- wej (p<0,001) po serii 6 zabiegów z użyciem badanego prepa- ratu (N=12). Wyniki przedstawiono w tabeli 4. W analizie pro- centowej wykazano zwiększenie grubości skóry właściwej średnio o 11,5% względem stanu początkowego (tabela 5). Tabela 1 Układ mapowania. Opis predefiniowanych punktów pomiarowych twarzy Źródło:[7] Rys. 1 Układ mapowania. Przednie, ukośne i boczne obrazy 30 predefiniowanych punktów po- miarowych twarzy Źródło: [7]4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 102 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N Tabela 4 Wyniki pomiaru grubości skóry właściwej Grubość skóry właściwej. Pomiar I Grubość skóry właściwej. Pomiar II Różnica pomiarów Średnia różnica Kwadrat różnic 0,941,14-0,2-0,04750,00225625 1,781,92-0,140,01250,00015625 1,551,66-0,110,04250,00180625 1,371,45-0,080,07250,00525625 1,691,95-0,26-0,10750,01155625 1,011,23-0,22-0,06750,00455625 1,241,42-0,18-0,02750,00075625 1,671,78-0,110,04250,00180625 1,541,6-0,060,09250,00855625 1,451,59-0,140,01250,00015625 1,311,5-0,19-0,03750,00140625 1,471,61-0,140,01250,00015625 Średnia różnica -0,1525Suma kwadratów0,038425 Suma kwadratów podzielona przez liczbę stopni swobody 0,003493182 Suma kwadratów podzielona przez liczbę stopni swobody 0,000317562 Wynik testu-8,94 Wartość Pp<0,001 Źródło:Opracowanie własne Tabela 5 Analiza procentowa grubości skóry właściwej Stosunek grubości skóry właściwej po szóstym zabiegu do stanu przed zabiegiem Wartość procentowa Różnica procentowa 1,212765957121,276595721,27659574 1,078651685107,86516857,865168539 1,070967742107,09677427,096774194 1,058394161105,83941615,839416058 1,153846154115,384615415,38461538 1,217821782121,782178221,78217822 1,14516129114,51612914,51612903 1,065868263106,58682636,586826347 1,038961039103,89610393,896103896 1,096551724109,65517249,655172414 1,145038168114,503816814,50381679 1,095238095109,52380959,523809524 Średni wzrost grubości o 11,49388385 Źródło:Opracowanie własne Porównanie obrazów ultrasonograficznych Wykazano spłycenie pojedynczych zmarszczek średnio o 0,02 mm, zaobserwowano także widoczne pogrubienie skó- ry właściwej oraz zmniejszenie jasności obrazu w ultrasono- grafii. Próba kontrolna na szyi wykazywała tę samą grubość skóry właściwej (1,72 mm) przed, jak i po sześciu zabiegach. Rys. 2 Obraz USG próby kontrolnej a) przed sesją zabiegową, b) po szóstym zabiegu. Grubość skóry właściwej na szyi Źródło:Archiwum własne Rys. 3 Obraz USG a) przed sesją zabiegową, b) po szóstym zabiegu. Zmiana grubości skóry właściwej w obszarze poddawanym zabiegowi Źródło:Archiwum własne Rys. 4 Obraz USG a) przed sesją zabiegową, b) po szóstym zabiegu. Zmiana głębokości zmarszczki w obszarze poddawanym zabiegowi u kobiety nr 3 Źródło:Archiwum własne a) b) a) b) a) b)4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 103 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N Analiza multispektralna Fotografie 1-5 przedstawiają wyniki porównawczej analizy multispektralnej. Fot. 1 Poprawa kolorytu skóry w okolicy oka Źródło:Archiwum własne Fot. 2 Redukcja przebarwień Źródło:Archiwum własne Fot. 3 Poprawa nawilżenia skóry (biały obszar w lampie Wooda wskazuje na odwodnienie) Źródło:Archiwum własne Fot. 4 Poprawa owalu twarzy Źródło:Archiwum własne Fot. 5 Redukcja rumienia Źródło:Archiwum własne PrzedPo4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 104 Artykuł ukazał się w „Aesthetic Cosmetology and Medicine” N Skalarna ocena efektów Ocena skalarna została wykonana przez niezależnego eksper- ta przed sesją zabiegową oraz 2 tygodnie po ostatnim zabiegu. U wszystkich badanych nastąpiła poprawa stanu skóry o je- den typ wg skali Glogau. Ocena skalą GAIS wykazała średnią poprawę na poziomie stopnia 2 – znacząca poprawa (tabela 6). Tabela 6 Ocena kobiet wg skali GAIS Numer kobiety Ocena wg skali GAIS Numer kobiety Ocena wg skali GAIS 1282 2191 32102 42113 52123 62Średnia2 72 Źródło:Opracowanie własne Ocena zadowolenia na podstawie autorskiego kwestionariusza opartego na skali Linkerta Kwestionariusz składał się z 10 pytań zamkniętych stano- wiących twierdzenia, w odniesieniu do których badani mieli wskazać swój stopień zgodności, gdzie: 1 – zdecydowanie się nie zgadzam 2 – raczej się nie zgadzam 3 – nie mam zdania 4 – raczej się zgadzam 5 – zdecydowanie się zgadzam. Odpowiedzi zostały zanalizowane za pomocą testu istot- ności statystycznej χ2 dla poziomu istotności 0,05. Wykazano istotną statystycznie zdecydowaną zgodność co do 4 parame- trów skóry α=0,005 (N=12) – poprawa nawilżenia, poprawa na- pięcia skóry, wygładzenie zmarszczek, ogólna poprawa jako- ści skóry oraz zadowolenia badanych z osiągniętych efektów. Wykazano istotny statystycznie stopień poprawy kolorytu skóry α=0,003 (N=12). 87% badanych zdecydowanie zgodziła się z twierdzeniem o widocznym wyrównaniu kolorytu skóry, a 13% wybrało odpowiedź „raczej się zgadzam”. Wykazano istotną sta- tystycznie satysfakcję z rozjaśnienia przebarwień skóry α=0,015 (N=12). 33% ankietowanych (N=12) zdecydowanie zgadza się z twierdzeniem o wyraźnym rozjaśnieniu przebarwień po sesji zabiegowej. Warto w tym miejscu podkreślić, że zaledwie 50% badanych (N=12) przed rozpoczęciem badania posiadało wi- doczne gołym okiem zmiany o charakterze hiperpigmentacji. Co ciekawe 100% badanych nie ma zdania co do popra- wy w odniesieniu do zmian rumieniowych. Ich obrazowanie w diagnostyce multispektralnej daje szerszy ogląd aniżeli je- dynie ocena wizualna. Zmiany naczyniowe są zdecydowanie lepiej widoczne w diagnostyce instrumentalnej. Mimo, że ba- dani nie mają zdania co do ich poprawy, obraz w świetle spo- laryzowanym krzyżowo, pokazuje wyraźną poprawę. WNIOSKI Zastosowanie mechanizmu fibroplazji tkankowej w mezote- rapii anti-aging daje wyraźne, mierzalne rezultaty. Dzięki po- łączeniu cząsteczkowego kwasu hialuronowego z kwasem bursztynowym zwiększa się poziom nawilżenia skóry wła- ściwej oraz dochodzi do jej pogrubienia, na co wskazuje ba- danie ultrasonograficzne. Stymulujące działanie bursztynia- nu sodu przyczynia się do redukcji zmarszczek i zagęszcze- nia skóry właściwej, co widoczne jest zwłaszcza w okolicy oka. Dodatkowo wykazano redukcję przebarwień oraz rumienia. Oprócz mierzalnych, obiektywnych rezultatów, terapia z wykorzystaniem mechanizmu fibroplazji tkankowej pozwa- la na osiągnięcie widocznych gołym okiem rezultatów w sto- sunkowo krótkim czasie, co przekłada się na poziom zadowo- lenia osób, u których wykonano zabiegi. LITERATURA / REFERENCES 1 . Makhmudov S, Yusupova D. Morphological changes in skin lesions in rats subjected to prophylactic redermalization. Theoretical aspects in the formation of pedagogical sciences. 2023;2(5):91-93. 2 . Iranmanesh B, Khalili M, Mohammadi S, et al. Employing hyaluronic acid‐based mesotherapy for facial rejuvenation. Journal of Cosmetic Dermatology. 2022;21(12):6605-6618. 3 . Papurina T, Barsukov O, Zabuga O, et al. Effects of succinic acid on der- mal fibroblasts during cultivation under extremely hypoxic conditions. Biochemistry and Biophysics Reports. 2023;33:101429. 4 . Turkevych A, Derkach N, Kupriyanova, A, et al. Improving skin quality with hyaluronic and succinic acid. www.prime-journal.com/improving- -skin-quality-with-hyaluronic-and-succinic-acid. Accessed 15.07.2023. 5 . Vergilio MM, Vasques LI, Leonardi GR. Characterization of skin aging through high-frequency ultrasound imaging as a technique for evalu- ating the effectiveness of anti-aging products and procedures: A review. Skin Res Technol. 2021;27:966-973. https://doi.org/10.1111/srt.13033 6 . Burk RS, Schubert CM, Pepperl A, et al. High Frequency Ultrasound: De- scription of sacral tissue characteristics in healthy adults. Journal of wo- und, ostomy, and continence nursing: official publication of The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. 2017;44(5):434. 7 . Voegeli R, Gierschendorf J, Summers B, Rawlings AV. Facial skin map- ping: from single point bio-instrumental evaluation to continuous visu- alization of skin hydration, barrier function, skin surface pH, and sebum in different ethnic skin types. Int J Cosmet Sci. 2019;41(5):411-424. https://doi.org/10.1111/ics.12562 8 . Alfonso-Trujillo I, Cruz-Leon Y, Espitia-Cordero M.J. Efficacy and Safety of Autologous Platelets Concentrated in the Treatment of Perioral Skin Aging. Dermatol Res. 2021;3(1):1-6. 9 . Hersant B, Abbou R, SidAhmed-Mezi M, Meningaud JP. Assessment tools for facial rejuvenation treatment: a review. Aesthetic plastic surge- ry. 2016;40:556-565. 10 . Savoia A, Landi S, Baldi A. A new minimally invasive mesotherapy tech- nique for facial rejuvenation. Dermatology and therapy. 2013;3(1):83-93. 11 . Joshi A, Kale S, Chandel S, Pal D. Likert scale: Explored and explained. British Journal Of Applied Science & Technology. 2015;7(4):396-403. otrzymano / received: 01.07.2023 | poprawiono / corrected: 12.07.2023 | zaakceptowano / accepted: 28.07.20234 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 105 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E Joanna Krawczykowska-Piechota adwokat, partner Kancelarii Prawa Medycznego LEX- MEDYK ze specjalizacją prawo medyczne, reprezentuje klientów w postępowaniach sądowych, w procesach z zakresu odszkodowań za błędy medyczne oraz w postępowaniach karnych, prowadzi szkolenia z tematyki dokumentacji medycznej oraz zgody pacjenta na zabiegi Pierwszym sygnałem, który może świadczyć o tym, że pacjent przygotowuje się do zgłoszenia przeciwko podmiotowi leczniczemu lub/oraz le- karzowi roszczenia, jest złożenie wniosku o udo- stępnienie dokumentacji medycznej. Jest to klu- czowy dowód zarówno w sprawie cywilnej, karnej, jak i dyscyplinarnej. Należy pamiętać, że składa- jąc wniosek o udostępnienie dokumentacji me- dycznej, pacjent realizuje swoje prawo pacjenta, wynikające z art. 26 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jak wskazują raporty Rzecznika Praw Pacjenta, prawo do dokumentacji medycznej jest jednym z najczęściej naruszanych praw – potwierdza to również praktyka zawodo- wa wielu adwokatów. O czym należy pamiętać, aby do tego typu naruszeń nie dopuścić? DOKUMENTACJA MEDYCZNA Ważność i skuteczność wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej nie jest zależna od for- my takiego wniosku. Pacjent ma prawo wyboru, w jaki sposób złoży wniosek. Częstą praktyką jest zamieszczanie w regulaminach organizacyjnych zapisów o konieczności złożenia przez pacjen- ta wniosku na odpowiednim formularzu – taka praktyka „nie jest do końca prawidłowa”, gdyż w taki sposób próbujemy nałożyć na pacjenta obo- wiązek, który nie wynika z przepisów ustawy. . Re- gulamin organizacyjny, który jest dokumentem wewnętrznym gabinetu, nie ma pierwszeństwa przed przepisami ustawy. Omawiając formę sa- mego wniosku, warto również wskazać, że pa- cjent może wybrać sposób, w jaki wnioskowana dokumentacja medyczna zostanie mu udostęp- niona. Pod pojęciem formy udostępniania doku- mentacji należy rozumieć: tradycyjną papierową formę, zapis na przenośnym nośniku danych, ale również dokumentację medyczną, udostępnioną za pośrednictwem wiadomości e-mail – i jest to prawidłowa, dopuszczalna przez przepisy prawa forma. Udostępniając dokumentację medyczną za pośrednictwem poczty elektronicznej, pod- miot leczniczy ma obowiązek zabezpieczenia do- kumentów hasłem w taki sposób, aby dostęp do nich miały jedynie osoby upoważnione. Kolejną nieprawidłowością może być termin, w jakim dokumentacja medyczna jest udostęp- niana pacjentowi – ustawa stanowi, że doku- mentacja ma być udostępniana „bez zbędnej zwłoki”. Oczywiście jest to termin niedookreślo- ny, jednak jak wskazują raporty Rzecznika Praw Pacjenta – to podmiot leczniczy jest zobowiąza- ny do każdego z wniosków podejść indywidual- nie, tj. ocenić w jakim najszybszym terminie ga- binet jest w stanie zrealizować wniosek pacjenta. W praktyce zdarzało się, że podmioty lecznicze w aktach wewnętrznych starały się precyzować ten termin, wskazując maksymalny termin re- alizacji żądania pacjenta (np. „dokumentacja me- dyczna jest udostępniana niezwłocznie, w termi- nie nie dłuższym niż...”). Tego rodzaju praktyki Rzecznik dość jednoznacznie kwalifikował jako naruszające zbiorowe prawa pacjentów, ponow- nie argumentując, iż nie ma podstawy prawnej, pozwalającej na dokonywanie tego rodzaju wy- kładni. Wskazywano przy tym, iż termin udo- stępnienia dokumentacji powinien być ściśle uzależniony od okoliczności danego przypadku. Warto wskazać, że Naczelny Sąd Administra- cyjny w orzeczeniu z 12.12.2017 r. rozpoznawał Liczba spraw o błędy medyczne i narusze- nia praw pacjenta z roku na rok wzrasta. Pamiętajmy, że wraz z podmiotem leczni- czym solidarną odpowiedzialność za następ- stwa zabiegu mogą ponosić lekarz oraz pie- lęgniarka (to zależy od rodzaju umowy). Odpowiedzialność solidarna daje zatem pa- cjentowi możliwość wyboru, do kogo kieruje roszczenie. Co zatem zrobić, aby jak najlepiej zabezpieczyć swoje interesy? Jakie błędy naj- częściej popełniają właściciele gabinetów? Roszczenia pacjenta po wizycie w gabinecie medycyny estetycznej 4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 106 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E sprawę podmiotu leczniczego, który stosował zapis proce- dury wewnętrznej, na podstawie którego osoba przyjmują- ca wniosek informowała pacjenta o czasie oczekiwania na dokumentację medyczną (jednak aby nie trwało to dłużej niż 7 dni). Naczelny Sąd Administracyjny zauważył: Wy- znaczenie terminu nie później niż w ciągu 7 dni pozwala na stosowanie tego terminu jako reguły, naruszając prawo do udostępnienia dokumentacji bez zbędnej zwłoki. Indywidu- alne przypadki koniecznego wydłużenia terminu udostępnie- nia dokumentacji medycznej nie dają podstaw do wyprowa- dzenia odstępstwa od regulacji powszechnie obowiązującej, przyznającej prawo do udostępnienia bez zbędnej zwłoki. W zakresie udostępnianej dokumentacji medycznej pacjent ma prawo do uzyskania kompletnej dokumenta- cji, dotyczącej swojego leczenia, co oznacza, że podmiot na wniosek pacjenta powinien udostępnić mu wszystkie informacje, które dotyczą przebiegu leczenia. Pacjentowi przysługuje również prawo uzyskania tzw. metadanych z dokumentacji medycznej – czyli wydruku z dokumen- tacji medycznej, prowadzonej w formie elektronicznej, na której widoczne są wszystkie wprowadzane przez personel medyczny zmiany w treści, np. opisów z konsultacji. Takie wnioski pacjentów pojawiają się zazwyczaj w sytuacjach, gdy mamy podejrzenie nierzetelnie prowadzonej doku- mentacji medycznej bądź jej fałszowania. Pacjentowi przysługuje prawo ustanowienia w sprawie pełnomocnika, który będzie reprezentować jego interesy w kontakcie z podmiotem. W takiej sytuacji pod wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej danego pacjenta będzie podpisywał się pełnomocnik. Prawidłowo sporzą- dzony dokument pełnomocnictwa powinien zawierać in- formację, że pacjent upoważnia pełnomocnika do złożenia w swoim imieniu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej oraz do jej odbioru. Warto podkreślić, że pełno- mocnictwa ogólne, tzw. do prowadzenia sprawy przeciwko, nie są wystarczającym dokumentem. Brak zweryfikowa- nia prawidłowości pełnomocnictwa może narazić dany podmiot leczniczy na zarzut udostępnienia dokumentów osobie nieuprawnionej, czego konsekwencją mogą być ko- lejne zarzuty, tj. naruszenie tajemnicy lekarskiej oraz prze- pisów o ochronie danych osobowych. Dokumentacja medyczna stanowi własność podmio- tu leczniczego, a nie konkretnego lekarza. W codziennej praktyce bardzo często można spotkać się z błędnym prze- konaniem, że dokumentacja medyczna stanowi własność lekarza prowadzącego danego pacjenta. Nie jest to prawda. Lekarz, a właściwie cały uprawniony personel medyczny jest odpowiedzialny za prowadzenie dokumentacji me- dycznej, która stanowi własność danego podmiotu. Ozna- cza to, że w sytuacji, gdy dochodzi do zakończenia współ- pracy pomiędzy podmiotem leczniczym a danym lekarzem, lekarz nie ma prawa zabrać ze sobą dokumentacji medycz- nej pacjenta. Co więcej, lekarz, który kończy współpracę z danym gabinetem, przestaje być osobą upoważnioną do zapoznawania się z treścią dokumentacji medycznej dane- go pacjenta (nawet jeśli prowadził jego leczenie). Udostęp- nienie takiemu lekarzowi dokumentacji (bez zgody pacjen- ta) będzie stanowiło naruszenie tajemnicy lekarskiej oraz przepisów o ochronie danych osobowych. REGULARNA WERYFIKACJA AKTUALNOŚCI POLISY OC Nadal zdarzają się przypadki nieaktualnej polisy u osoby wykonującej zabiegi z zakresu medycyny estetycznej. Ofe- rując zakres świadczeń medycznych, warto zweryfikować, czy w przypadku popełnienia błędu polisa pokryje wyso- kość wyrządzonej pacjentowi szkody. Obowiązek przekaza- nia nr. polisy OC podmiotu/ lekarza – na mocy art. 14 ust 2 pkt 2 Ustawy o działalności leczniczej, oznacza, że podmiot wykonujący działalność leczniczą, na wniosek pacjenta, udziela niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia (w tym umowy ubezpieczenia odpowie- dzialności cywilnej). Przekazanie numeru polisy jest zatem obowiązkiem, a nie możliwością. Należy pamiętać, że to po stronie pacjenta leży wybór, do kogo zgłosi się z roszcze- niem – może je skierować bezpośrednio do udzielającego świadczenia zdrowotnego lekarza, jego ubezpieczyciela, podmiotu leczniczego, jego ubezpieczyciela, a także obu podmiotów równocześnie. ZGODA PACJENTA NA ZABIEG Rzetelnie przygotowane dokumenty zgody – jak stanowi wypracowana przez orzecznictwo i doktrynę definicja – zgoda to jednostronne, odwołalne oświadczenie, mocą któ- rego wyłączona zostaje bezprawność interwencji medycznej przy jednoczesnym przyjęciu przez pacjenta ryzyka zwy- kłych następstw, związanych z udzieleniem świadczenia zdrowotnego. Niestety świadomość lekarzy wykonujących zabiegi z zakresu medycyny estetycznej wciąż jest mała, a do prawników zgłaszają się pacjenci, u których przeprowadzo- ny został zabieg, nawet ten o podwyższonym ryzyku, na któ- ry nie otrzymali do podpisania dokumentu zgody. Tematyka wyrażenia przez pacjenta zgody na udziele- nie świadczenia medycznego jest bardzo obszerna, war- to jednak poświęcić uwagę na kilka kluczowych kwestii: zgoda musi być przede wszystkim poinformowana, tzn. objaśniona, świadoma. Kiedy taka jest? W tym zakresie wypowiedział się Sąd Najwyższy, który wskazał, że zakres obowiązku informacji zależy od tego, co rozsądna osoba, będąca w sytuacji pacjenta, obiektywnie powinna usłyszeć od lekarza, aby móc podjąć świadomą i roztropną decy- zję o poddaniu się proponowanym zabiegom medycznym. Oczywiście ocena, kiedy można stwierdzić, że dana osoba jest osobą rozsądną, a kiedy nie, nie jest łatwa – natomiast orzecznictwo Sądu Najwyższego daje jasną wskazówkę, że do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie, 4 / 2023 Kosmetologia Estetyczna 107 ARTYKUŁ KOSMETOLOGIA ESTETYCZNA E gdyż to na lekarzu spoczywa ciężar wykazania, że w sposób wyczerpujący poinformował pacjenta o planowanej inge- rencji. Istotne, aby przy udzielaniu świadczenia medycz- nego mieć na uwadze, że zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest zgodnie z zasadami wiedzy, a pacjent nie odniesie żadnej szkody. Omawiając zagadnienie, dotyczące odebrania zgody od pacjenta, należy również mieć na uwa- dze, że przekazanie pacjentowi do podpisu zgody blankie- towej nie zabezpiecza interesu podmiotu leczniczego. Zgo- da blankietowa to wyrażenie ogólnej, nieuszczególnionej zgody, co jest jednoznaczne z wyrażeniem nieświadomej, a co za tym idzie – wadliwej zgody na wykonanie czynno- ści medycznych. W świetle przepisów prawa zgoda blan- kietowa jest nieważna, ponieważ w jej treści nie pojawiają się szczegółowe informacje na temat rodzaju i przebiegu zabiegu, jego następstw, powikłań i rokowań. Jakie elementy powinna zatem zawierać zgoda, aby moż- na ją było uznać za zgodną z przepisami prawa? Taka zgo- da powinna zawierać informacje o: zakresie udzielanego świadczenia, metodzie, którą dane świadczenie będzie udzielane, metody alternatywne, przeciwwskazania do za- biegu/badania, możliwe powikłania, zalecenia dla pacjenta. Jak słusznie stwierdził Sąd Najwyższy, nie można domagać się od lekarza, by uprzedził pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, mają charakter incydentalny (wy- rok z 08.07.2010, sygn. akt: II CSK 117/10). Rzetelnie przygo- towany dokument zgody to silne zabezpieczenie interesów gabinetu na wypadek ewentualnych roszczeń pacjentów. Prawidłowo opracowana zgoda to również istotny dowód w sprawie o odszkodowanie i zadośćuczynienie oraz na- ruszenie praw pacjenta, nie należy go zatem bagatelizować, gdyż ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawi- cielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny, spoczywa na lekarzu (wyrok SN z 17.12.2004, sygn. akt: II CK 303/04). NAGRYWANIE PACJENTA/NAGRYWANIE PERSONELU MEDYCZNEGO PRZEZ PACJENTA Nagrywanie konsultacji co do zasady jest możliwe – prawo pacjenta do otrzymania przystępnej informacji medycznej, obejmującej przede wszystkim informacje o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych. Z perspekty- wy praw pacjenta nagrywanie rozmowy nie różni się od sytuacji, gdy pacjent zapisuje otrzymane informacje na kartce czy też zwróci się o przekazanie kopii dokumen- tacji medycznej. W związku z powyższym, przyjmuje się, że dopuszczalne powinno być nagranie przez pacjenta przede wszystkim tej części wizyty, która dotyczy omówie- nia stanu zdrowia i zakresu proponowanych świadczeń, z naciskiem na zalecenia. Należy pamiętać, że pacjent, który jest laikiem z zakresu medycyny, będąc w emocjach związanych z udzielanym mu świadczeniem medycznym może nie pamiętać treści przekazanej mu przez personel medyczny. W sytuacji generalnej odmowy, zakazującej do- konania jakiegokolwiek nagrania, niezależnie od zaistnia- łej okoliczności, osoba wykonująca zawód medyczny nara- ża się na utratę zaufania, utratę pacjenta, a nawet skargę na nieudzielenie świadczenia zdrowotnego. Osoby wyko- nujące zawód medyczny mają obowiązek w sposób wyczer- pujący udzielić pacjentowi informacji. Jeżeli zatem pacjent dokonywałby w tym zakresie nagrań na własny użytek (bez możliwości rozpowszechniania treści nagrania), przyjmu- je się, że co do zasady osoba wykonująca zawód medyczny powinna się na to zgodzić. Zwracamy zatem uwagę, że za- nim odmówimy, powinniśmy porozmawiać z pacjentem o celu nagrywania i wskazać warunki, pod jakimi na takie nagrywanie się zgadzamy (np. z ograniczeniem nagrywa- nia twarzy). Pojawiają się również sytuacje, w których już po pierwszym kontakcie z pacjentem personel medyczny wie, że będzie to pacjent roszczeniowy. Lekarz w takich przypadkach słyszy, że pacjent lub jego opiekun prawny chce się zabezpieczyć, bo ma wątpliwości co do wykonywa- nych świadczeń, a w konsekwencji mieć możliwość przed- stawienia nagrania jako dowodu w sprawie przeciwko oso- bie wykonującej zawód medyczny. Co w takim przypadku zrobić? Jak się zachować? Przede wszystkim powinniśmy porozmawiać i wyjaśnić, że jeżeli przesłanką nagrywa- nia jest brak zaufania, to dalsza współpraca nie ma sensu. Wynika to z tego, że brak zaufania po obu stronach może istotnie wpłynąć na skuteczność leczenia i prawidłowe sto- sowanie się pacjenta do zaleceń. Należy również pamiętać, że w skrajnym przypadku lekarz ma prawo nawet odmó- wić podjęcia leczenia lub odstąpić od leczenia, powołując się na art. 38 u.z.l.l.d. 2 oraz art. 7 Kodeksu etyki lekarskiej. Jak słusznie zauważył Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z 15.09.2017, VII SA/Wa 2544/16, ne- gowanie przez pacjenta diagnoz i sposobów leczenia stoso- wanych przez lekarza dowodzi utraty zaufania pacjenta do lekarza. W sytuacji napięcia pomiędzy stronami wskaza- nie, że odmowa dalszego leczenia stanowi naruszenie praw pacjenta, wymagałoby wykazania znacznie poważniejszych, żeby nie powiedzieć rażących, niezgodności działań lekarzy z wiążącymi ich przepisami prawa, zasadami etyki lekarskiej i standardami postępowania zawodowego. Pacjent nie ma obowiązku poinformowania personelu medycznego o chęci nagrania konsultacji, nie ma również prawnego obowiązku uzyskania zgody od osoby nagrywanej. Wykorzystanie dowodu z niebędącego wynikiem przestęp- stwa nagrania utrwalającego rozmowę, w której uczestniczy nagrywający, nie jest zakazane – oczywiście nagranie musi dotyczyć rozmowy pomiędzy osobą udzielającą porady a pa- cjentem. Dowód z nagrania bez zgody jednego z uczestników Next >